MR Magnet 吸着事故 防止について GE横河メディカルシステム（株） MR セールス＆マーケティング部 吸着事故　防止について GE横河メディカルシステム（株） MR セールス＆マーケティング部 サービス本部、 TiPアプリケーション部

MR Magnet　　吸着事故　、、、

Boy, 6, Killed in Freak MRI Accident July, 31 （怪物） 2001年7月　ニューヨークで6歳の男の子がMRI 検査中に、 飛来してきた酸素ボンベで頭部を直撃され死亡されました。 abc News 2001/7/31 　　http://abcnews.go.com/US/Story?id=92745&page=1

モダリティ別のリスク事例（MR） MRでは、物品の飛来（吸着）が圧倒的に 多く、全体の 4分の1 を占めている。 「医療安全学　- 医療事故防止と最適な 　　　　　　　　　　放射線診療業務のために -」 　　　　　　　　　　　熊谷孝三　編、　医療科学社　　P.151 　　日本放射線技術学会学術調査班報告（熊谷班） 　　アンケート結果　344施設・1218名から1411事例の回答 重大事故：1 軽傷事故：29 GEYMSでは、1年で10件以上の 吸着事故の報告を受けており、 このままでは　やがて重大事故が 発生することが懸念されます。 無傷事故：300 ｢ハインリッヒの法則｣ （事故や災害の危険性）

MR吸着事故の具体的内容 全 97件 日本国内 2001-2009/4/1 吸着原因（ヒト） 怪我の有無 ①ボンベ ②点滴台・棒 全　97件　　日本国内　　2001-2009/4/1 GEYMS SV本部に報告があったもののみ ＊報告がない軽い吸着はこの　数倍　？ MR吸着事故の具体的内容 （掃除機、送風機 4件、　　　　　　火災報知機 2件） （患者さん１件、他は職員、業者等 　　頬5針/手の指6針/左肘4針縫う裂傷 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　及び打撲等） 吸着原因（モノ） 吸着原因（ヒト） 怪我の有無 ①ボンベ　　②点滴台・棒 ③掃除機・送風機　で、約6割 ＊左記以外に、 　　救急用カート、重り入りサポーター 　　パソコン、砂袋、義足、PC、ちりとり 　　火災報知機（テストツール）　　　等々 ボンベ（ホルダー） 点滴棒・台 掃除機、送風機 はさみ、ドライバー ストレッチャー 踏み台、脚立 歩行器

実際にMRに吸着した物品 身の回り全てのものが危険 ！ メジャー 踏み台 ペン クリップ ラジカセ 患者補助具（シーネ） はさみ 点滴台 ヘアピン 椅子 酸素ボンベ ヘリウムガス等 キー 掃除道具 スパナ 火災警報機 テストツール ドライバー 車椅子 身の回り全てのものが危険 ！

MR吸着事故の Pit Fall (1) ＆ 1.5T 1.5T 3T 0.5T 1.5T 1.5T ①高磁場へのリプレース ・永年使用していた慣れ ・磁性体でも、今まで大丈夫だった、、、 ・見た目の大きさ、デザインが同じで 3T での危険性高い ②同じ磁場でも、Magnetの異なる 　　システムのリプレース、増設 低・中磁場でも 吸着事故は発生しています Large 1.5T 0.5T 1.5T 1.5T Com pact 1.5T Compact 3T ・永年使用していた慣れ ・シールド方式違い、短いMagnet 　開放的なデザインで危険性拡大 磁場・デザイン別 漏洩磁場の拡がり（概念図）

MR吸着事故の Pit Fall (2) ④危険があることは判っていたが、、、 一瞬の油断で。 ④危険があることは判っていたが、、、　　一瞬の油断で。 ※急患の撮影で、急いでいたので 　　ストレッチャのまま搬入したら、酸素ボンベが飛んだ。 ※磁性体なのは判っていた。普段も使っていたのだが 　　今回に限って近づけてしまい、吸着した。（点滴台、踏み台） ※担当技師が不在のときに、看護師が患者さんと 　　一緒にMR室に入室。酸素ボンベを飛ばした。 院内での教育、管理体制も重要　！ ⑤危険があることは判っていたが、、、　　入室の管理、設置レイアウト？ 技師さん OC 前室がない場合、又は 操作室から入室が確認 できない場合、危険 コイル棚 PP ダクト OC ファントムカート 患者さん ペネトレーションパネル 技師さん コイル棚 看護師さん

MR吸着事故の Pit Fall (3) 万一、吸着事故が発生したら、、、 ・至急、GEのサービスにご連絡ください。 　　　無理に引き剥がそうとして怪我をされる場合もあり、 　　　大変危険です。 ・状況により、磁場を落とす必要が発生します。 　　　装置の稼動復帰まで、数日かかる場合もあります。 　　　ヘリウム代や緊急保守費用が発生する場合もあります。 患者様やスタッフに怪我がなくても、病院にとって損失が 発生することもありますので、くれぐれもご注意下さい。

MR吸着事故の予防 （ある病院での対策例） 　　ＭＲ室入室時ボンベを備え付けの非磁性ボンベに交換するルールに変えた 総務課：業者（清掃、火災報知器ﾁｪｯｸ、電気業者等）への説明（総務課長）（事務長） 　　　非磁性酸素供給器材を購入 医局：医局会にて放射線科部長が安全の説明を年1回は行うことにした 放射線科：技師全員への説明。患者付き添いの看護師・家族への確認（担当技師） 　　患者さん、医師、看護師の持ち物等の監視を徹底している。 （放射線科技師長） 　　放射線科部長、技師長名で院内に緊急通知の連絡、徹底をした。 　　MR検査室の入り口に、注意喚起のテープを貼り、立て看板を設置した 　　　これらを「院内安全規則」に取り込み、マニュアル化した 病院全体での継続的な取り組みが必要です

MR吸着事故の予防　

MR吸着事故の予防　 JIRA作成のパンフレット　（Web “Signa・る” から希望施設に配布予定）

MR吸着事故の予防　 JIRA作成のパンフレット　（Web “Signa・る” から希望施設に配布予定）

MR Magnet　　吸着事故。　 No More !!!