症例展示の要旨 (Ａ) 日本舌側矯正歯科学会（JLOA） タイトル 氏名 （ローマ字） 所属 平成 年 月 日提出 症例展示の要旨　　　　　　　 　(Ａ) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　（ローマ字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属　　　　　　　　　　　　平成　 　　年　　 月　　日提出 タイトル 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 初診時年齢 　 yer 　 mos 男・女 治療開始年齢 　　　yer 　　 mos 治療開始日　　　年　　　　月　　　　日 主　訴 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 全身既往所見 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 口腔内及びＸ線写真所見　Angle 　　 overjet 　　 　　 mm 　　 　　overbite 　　　　　　　 mm 頭部Ｘ線規格写真　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 顎関節・歯周所見など　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 診断及び治療方針　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抜歯部位 　　　　　　　　　　 使用した装置　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 治療経過　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　動的治療期間　　 　　yer　　　mos 　保定期間　　 　yer　　　mos 保定装置 （上顎）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　治療結果と考察　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （下顎）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日本舌側矯正歯科学会（JLOA）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｂ－１） ・治療前の顔写真　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・治療後の顔写真 治療前 正面 治療前 側面 治療後 正面 治療後 側面 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 → 　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　ｙ　　ｍ ）　　　　　　 　 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　（　　　ｙ　　ｍ ）　　　　　 　　　 　 ・治療前・中・後の口腔内写真 治療前 右側面　　　 正面　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 左側面　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 上顎咬合面 下顎咬合面 治療中 （装置装着中） 治療後 治療前・後のパノラマ 治療前 治療後 ・セファロの重ね合わせ～ （Ｂ）の書式もご記入願います。   SNA SNB Facial-A FMA Y‐Axis over-bite over-jet U1-SN L1-MＰ 治療前 治療後 術後　　年

日本舌側矯正歯科学会（JLOA) （Ｂ－２） ・術後（ ）年の顔写真 ・術後（ ）年の顔写真 術後（ ）年 正面 術後（ ）年 側面 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｂ－２） ・術後（　　　）年の顔写真　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・術後（　　　）年の顔写真 術後（　　）年 正面 術後（　　）年 側面 術後（　　）年 正面 術後（　　）年側面 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 → 　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　ｙ　　ｍ ）　　　　　 　 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　（　　ｙ　　ｍ ）　　　　　 　　　 　 ・術後（　　　年後）の口腔内写真 　　　術　後 （　　　　年） 術後（　　　年） 右側面　　　　　　　　　　　　　　　　　　 正面　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 左側面　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 上顎咬合面 下顎咬合面 　　　術　後 （　　　　年） 　　　（術後　　　年）のパノラマ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（術後　　　年）のパノラマ 術後（　　　年） 右側面 術後（　　　）年 術後（　　　）年 日本舌側矯正歯科学会（JLOA)