신포괄수가 사후관리 및 심사사례 新包括数価事後管理及び審査事例

順序 新包括数価制概要 01 新包括診療費管理 02 新包括診療費事後審査 03

新包括数価制概要

배경 日本の DPC(Diagnosis Procedure Combination) 参照 - 我が国と類似の行為別支払制度施行 現行の行為別数価制と包括支払制度の代案が必要 - 全入院患者に適用可能な柔軟で受容性の高いモデルが必要 　 - 行為別補償制度のマインドを維持している医療系を対象に既存の 包括数価 (DRG)の方式の拡大は困難と判断 　　　　　 (07.健康保障未来戦略委員会) 日本の DPC(Diagnosis Procedure Combination) 参照 - 我が国と類似の行為別支払制度施行 - ‘98年 Japan DRG示範事業実施、′ 04年中断 - ‘03年から包括と行為別を併用した日本式DPCを開発 　　　　　施行中  

モデル 下位 5 percentile 未満 5 ~ 95 percentile 下位 95 percentile 超過 行為別数価算定 患者群 在院日数 費用算定方式 下位 5 percentile 未満 行為別数価算定 下段例外群 5 ~ 95 percentile 新包括数価算定 正常群 包括数価 非包括数価(行為別数価 80%) 新包括数価算定 下位 95 percentile 超過 正常群上限日数まで 上段例外群 行為別数価算定 正常群 正常群上限日数超過 上限日数超過 正常群上限日数超過 正常群上限日数超過

特徴 インセンティブ 基本診療は包括数価に一括し、高価サービスと医師行為性格などは行為別数価補償 包括数価と 行為別数価併用 基本診療は包括数価に一括し、高価サービスと医師行為性格などは行為別数価補償 単一数価適用が困難な内科系診療などの状況を考慮して 入院日数について診療費を加減する方式 件当り包括数価に 日当数価導入 診断目的の超音波、単価 10万ウォン未満の非給与項目などは 包括数価に含む 必須的な非給与を 給与に転換 試験事業参加(5%):一括付与 効率、効果性(15%):経営成果、診療の質(看護等級、包括看護 サービス、情報管理) 公共性(15%):脆弱階層診療、必須診療施設 インセンティブ 包括診療費が行為別で計算した診療費用と比べて少なく、 その差額が 200万ウォンを超過する場合は超過費用補償   診療費例外群に 追加支払い

新包括診療費管理

管理必要性 包括数価制拡大基盤 DRG Split Up-Coding Cost-Shift Creeping 再入院 DRG課題 早期退院 DRG Split Up-Coding 不必要な入院 Cost-Shift 医療サービス提供量減少 Creeping 再入院 DRG課題 医療の質向上 効率性向上 費用の適正性確保 包括数価制拡大基盤

審査と評価 診療行態変化(評価) DRG診療費、医療費の質管理 請求資料＋診療チャート＋DATA 分析 費用の適正性与否(審査) 費用の適正性要否（審査） 入院と治療の適正性 診断と治療の適正性 診断及びコーデングの正確性 患者の費用負担の正確性 例外群想定の適正性 重複、分離、行為別請求妥当性 請求資料＋診療チャート＋DATA 分析 費用の適正性与否(審査) 患者費用負担の正確性 重複,分離,行為別請求の妥当性 例外群想定の適正 診断及びコーデングの適正性 診断と治療の適正性 入院と治療の適正性 診療行態変化(評価) 在院日数の変化 Cost Shifting Patient Shifting 重症度算定及び再入院変化 医療の質変化

支払方式(入院)別 審査及び資料 불방식(입원)별 심사 및 자료 方法 行為 7個の包括 日当たり 新包括 請求 資料 入院医科明細書 疾病群明細書 新包括用明細書 資料特徴 給与に該当する すべての Service内容 疾病分類データ, 包括内訳 来院日数, 総診療費, 患者評価表 包括内訳, 項別内訳 傷病 30個 傷病10個 POA 傷病30個 主要 審査 適応症 給与基準超過 UP-coding FFS↔DRG 分離請求要否等 日当数価 非包括(行為)適正性 審査増加 診療記録, 映像資料 診療記録全体 医療の質点検表 診療費領収証 必要時 診療記録 診療費納入領収証

新包括診療費審査 フローチャート 一次審査 事後管理 審評院 療養機関 資料要請 資料記録対象審査 専門審査 電算点検 審査者確認審査 審査結果　電算結果 通報　　　通報 7-15日要 　　　公団 資料要請　資料記録対象審査　専門審査　 電算点検　審査者確認審査　 請求　包括 　　　　＋ 　　　行為 療養機関　電算結果 　　　　　　　通報 療養機関 診療費請求から清算完了まで6月所要 11

新包括診療費 審査内容 審査方法 区分 審査内容 ① 支給前 電算点検 単価錯誤、基本的な記載漏れ、審査基準算定錯誤、誤謬点検など 審査者 確認審査 手術の適正性可否(脊椎手術、ステント施術等) ② 支給後 　 診断 コーデング 疾病分類審査 -DRGコーディング等錯誤可否 ・ 特に新設疾病群、高費用疾病群等 -費用例外群及び入院日数例外群の適正性可否 -本人負担金の過多徴収可否 -医療の質と退院の適正性可否等 不適正請求 개연건 審査 -行為別請求 -分離請求 -重複請求   12

審査事後管理

新包括数価制審査事後管理 Ⅰ. 診断コーデング適正性審査

診断名の重要性 包括数価での診断名の重要性 患者分類体系の 疾病群番号決定 新包括数価算出 包括数価 適用要否の決定 患者費用決定 診断名の重要性　 包括数価での診断名の重要性　 (インセンティブ, 審査対象 選定) 患者分類体系の 疾病群番号決定　 新包括数価算出　 包括数価 適用要否の決定　 患者費用決定　

診断名の重要性 緩和医療 末期癌患者に対するホスピスケアだけでなく他の疾患の末期患者にも積極的な診療をしないで終期癌患者に準ずるホスピス看護ケアを施行した場合 Bad Good 主診断 　C259 詳細不明の膵臓の悪性新生物 　Z515 姑息的医療 その他診断 　C259詳細不明の膵臓の悪性新生物 疾病群:H62300(胆管系または膵臓の悪性腫瘍、全身化学療法及び放射線治療を受けない場合) ☞ 新包括対象 疾病群: Z63000(その他追跡管理) ☞ 行為別対象

診断名の重要性 リハビリテーションのための入院 脳血管後遺症による片麻痺、失語症状態の患者が物理治療のために入院した場合 Bad Good 主診断 G8193 詳細不明の左側非優性側片麻痺 その他診断 I69306 脳梗塞の後遺症、片麻痺及び片不全麻痺 Z50.1 その他物理療法 G8193詳細不明の左側非優性側片麻痺 疾病群:H623(胆管系または膵臓の悪性腫瘍、全身化学療法及び放射線療法を受けない場合) ☞ 新包括対象 疾病群: Z630(その他追跡管理) ☞ 行為別対象

診断名の重要性; 4.患者診療費決定 疾病群変更 (主診断変化) 悪性新生物病態で化学医療のみのために入院する患者は入院日数に係わらず Z511(新生物に対する化学療法期間)が主診断になる。 Bad Good 主診断 C1601 胃部分の悪性新生物, 進行形 Z511 新生物に対する化学療養期間 その他診断 疾病群 G60300(消化器悪性腫瘍) ☞ 3日, 1,219,010ウォン R63200(化学療法, 急性白血病未同伴 )☞ 3日, 610,560ウォン

診断名の重要性 重症度変更 (その他診断不認定) 診断、治療、看護処置及びモニタリングの増加など患者管理に留意するように影響を及ぼした病態 Bad Good 主診断 Z511 新生物に対する化学療養期間 その他診断 C186 下行結腸の悪性新生物 K913 手術後腸閉塞 K859 詳細不明の急性膵炎 F239 詳細不明の急性及び一過性精神病的障害 G470 睡眠開始及び維持障害 F329 詳細不明の憂鬱病エピソード R630 食欲不全 Z511 新生物に対する化学療養期間その他診断 疾病群 R63203化学療法(急性白血病未同伴) ☞ 4日, 825,520ウォン 疾病群 R63201(化学療法, 急性白血病未同伴) ☞ 4日, 704,780ウォン

診断コーデングの重要性 がん疾患 姑息的療法 診断/治療 合併症 抗がん療法 Z515 C1600 Z08 Z510 D70 C16+ (貧血) 抗がん療法 Z515 姑息的医療 C1600 食道及び胃の 悪性新生物.早期 Z08 手術後輸遺跡検査 Z510 放射線療法 D70 無顆粒球症 C16+ D63* 新生物で貧血 G60300 消化器悪性腫瘍及び 放射線治療を うけない場合 1,219,010 Z6300 その他追跡管理 行為別対象 R62000 554,500 Q60000 白血球及び 造血器官の傷害 874,830 Q61021 赤血球異常 931,170 Z62000 追跡管理 入院 累計 傷病 記号 疾病群 番号 (数価,3日) 追跡検査 암질환인 환자가 입원을 어떤 유형으로 했느냐에 따라 상병기호가 다름. 상병기호에 따라 질병군번호가 결정되고 그 번호에 따라 질병군 대상(하늘색은 질병군 대상이 아님)여부가 달라지고 포괄수가 진료비도 당연히 달라지게됨

診断名の重要性 公共病院基礎資料構築 診療費資料 (給与/非給与) 医務記録室傷病 コード資料 公共病院診療行態及び 診療費水準分析 公共病院基礎資料構築　 診療費資料 (給与/非給与) 医務記録室傷病 コード資料 公共病院診療行態及び 診療費水準分析 標準数価 インセンティブ (数価算出資料正確性, コーディング正確性) 審査対象選定 病院別 新包括数価算定 病院別新包括数価算出

審査(診断コーデング)対象選定 医療機関 機関等級別(5等級) 点数算出 審査対象差等選定 評価指標別加重値適用 機関等級決定 電算選定 電算選定　 審査選定　 コーディング正確度 重症度算定率 質的検表信頼度 資料提出 満了率 医務記録一致率 医務記録充実度 等級別疾病群別 層化標本 抽出 少数疾病群単純無作為抽出 機関別特性反映 誤謬請求多発生疾病群 上向請求 多発生疾病群 上向請求可能性少ない疾病群除外 22

根拠 新包括支払制度 시범사업지침 제Ⅱ장 제1절 가. (마) 統計庁告示 “韓国標準疾病・死亡原因分類"使用 主診断′その他診断作成指針 統計庁告示 “韓国標準疾病・死亡原因分類"使用 행위별수가제에서 기재하는 배제 상병(최종 상병이 확진된 경우 이전에 고려 하였지만 배제된 상병)은 신포괄수가제에서는 기재하지 않음 지침에서 정하는 사항(주진단, 기타진단 작성 지침) 이외는 한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서를 따름 질병군별(DRG) 포괄수가제 관련 심사기준(지침) 임신중독증, 중증의 전자간, 자간증 등 질병분류(코딩) 자문위원회 진단 분류기호 선정 적정성에 대한 의학적 자문이 필요한 사항 진단 코딩 관련 기준 및 지침 적용에 관한 사항

根拠 新包括支払制度モデル事業のガイドライン第Ⅱ章第1節 가. (마) 統計庁告示 “韓国標準疾病・死亡原因分類"使用 主診断′その他診断作成指針 統計庁告示 “韓国標準疾病・死亡原因分類"使用 行為別数価制で記載する傷病（最終傷病が確定された場合は、以前に検討したが排除された傷病）は、新包括数価制では記載しない ガイドラインで定める事項（主診断、その他の診断ガイドライン）以外は韓国標準疾病·死因分類 疾病コーディング指針に従う 疾病群別(DRG) 包括数価制関審査基準(指針) 임신중독증, 중증의 전자간, 자간증 등 질병분류(코딩) 자문위원회 진단 분류기호 선정 적정성에 대한 의학적 자문이 필요한 사항 진단 코딩 관련 기준 및 지침 적용에 관한 사항

診断コード選定原則 主診断 ただし、診療開始後診療施設を訪問するようにした病態とは関連がない。 主診断(Principal Diagnosis)は検査後明かされた最終診断で病院治療(または診療施設訪問)を必要にするようにした一番主な病態。 ただし、診療開始後診療施設を訪問するようにした病態とは関連がない。 新しい病態が発見されてこれによる資源消費が更に大きい時は新しい病態を主診断とする。

診断コード選定原則 主診断 - 主な病態は病院での患者治療(または診療施設訪問)を要するようにした一番重 要な病態 - 診療開始後主たる傷病と関連し疾患や合併症が発生した場合にはそれによる資 源消費が多くても既存主傷病を維持 - ただし、診療開始後診療施設を訪問するようにした病態とは違う新しい病態が 発見されて、それによる資源消費が更に大きい時には新しい病態を主な病態とし 選定 - 患者が問題があって入院したし治療期間の間基礎疾患が明かされる場合、基礎 疾患を主診断にコーディングする - 症状、徴候、検査の異常所見に対するコードは関連する確診が下ろされた場合、主 たる病態には使わない。 ただし、確診が下ろされない場合は疑う診断を主な病態で記載してはいけないし、 症状や徴候をそのまま主な病態に使う

RFA과 함께 입원 후 발생하거나 발견한 RC이 있는가 ? 診断コード選定原則 主診断選定のための流れ図 患者状態 RFA과 함께 입원 후 발생하거나 발견한 RC이 있는가 ? RC과 RFA이 관련성이 있는가 ? RFA이 하나 이상인가? 主な病態 RC いいえ はい 資源消費量が大きい RFA RFA *RFA : Reason For Admission. 入院をするようにした理由 *RC : Resource Condition. RFAより資源所要が更に多い病態 진단코드 선정 원칙

診断コード選定原則 主診断 選定事例 出産のために来院した母親が羊水塞栓症が発生し、集中治療室の治療 を受けた。分娩より羊水塞栓症の治療に、より多くの資源が消費された。 -> 主診断 : 分娩 その他診断 :羊水塞栓症 虫垂炎の治療のために入院した患者が入院中、突然脳卒中が発生して、 脳卒中の治療を主に受けた場合 -> 主診断 : 脳卒中 その他診断 : 急性虫垂炎

診断コード選定原則 진단코드 선정 원칙 主診断 選定事例 患者が発作（seizures）を見せる。以前に発作の治療を受けたことはない、 コンピュータ断層撮影の結果、大きな脳腫瘍が見えた。診断後に脳 腫瘍の手術的治療を実施した。 -> 主たる病態: 脳腫瘍(Brain tumour) その他病態: 発作(Seizures) 患者が既に3ヶ月前に診断された脳腫瘍による再発性発作 （recurrent seizures）の治療のために入院した。 ->主たる病態: 発作(Seizures) その他病態:脳腫瘍(Brain tumour)

診断コード選定原則 진단코드 선정 원칙 主診断 選定事例 患者が頭痛（headache）で入院。 「髄膜炎の疑い」という診断で退院した。治療期間中に実施された検査結果を介しては髄膜炎（meningitis）診断を確定することはできず、どのような治療も与えられなかった。 -> 主たる病態: R51 頭痛(Headache)

診断コード選定原則 その他診断 診療期間中、主診断と一緒にいたか、発生した病態として患者の診療に 影響を与えた病態をいう。 今回の診療期間中当てはまらない過去に診療受けた病態は記録されま せん。 コーディングの目的のために他の病態は、患者の管理に影響（治療、診断 的手術、看護処置および監視の増加）を狂った病態 いくつかの疾患の治療のために継続的に薬を服用するという理由だけで その疾患に対して機械的にコーディングしてはならない。しかし、もし、そ の疾患が主な病態の診療に影響を与えたり、投薬内容が治療期間中の 調整された場合、その疾患は、他の病態でコーディングする。

診断コード選定原則 その他診断原則事例 患者は、末期腎臓病と食道静脈瘤で治療を受け入院3ヶ月前の検査結果胃潰瘍に診療受けた。今回の診療期間中胃潰瘍の診療は行われなかった。 - > N185慢性腎臓病（5期）（Chronic kidney disease、stage5）      I8590出血がない食道静脈瘤、特発性              （Oesophageal varices without bleeding、idiopathic）    *胃潰瘍は病歴がない過去に診療受けた病態であるため、      その他病態に記録しない。

項別請求審査事例 区分 請求明細書 診療記録簿確認結果 傷病内容 診療内容 S42230上腕骨外科的首の骨折 S42230上腕骨外科的首の骨折 S3350腰椎の捻挫および圧力 S400肩とウイファルシの傷あと S6080他手首と手の表在性損傷、剥離、 R12胸焼け G470睡眠開始と維持の障害[不眠症] R111エリア R05咳 S42230上腕骨外科的首の骨折 診療内容 232スチレン錠（エヨプ95％エタノール軟調のX） 112スチルノクス錠10ミルリグラム（酒石酸ゾルピデム） 114掛けゲンジョン（タルニインフルエンザメイト 122ムーレックス錠（塩酸フェリージョン 114掛けゲンジョン（タルニインフルエンザメイト）：認定 122ムーレックス錠（塩酸フェリージョン）：認定 ⇒カルテの確認の結果（入退院の概要か、経過記録紙、検査結果かなど）消費者物価指数に関連のない薬剤の調整 전체진료비(입원+외래), 건강보험+의료급여 총56조, 요양병원4조, 포괄1조

新包括請求審査事例1 請求内容 診療記録簿内容 審査及び 関連根拠 疾病群 傷病 G51100 D131 胃内視鏡手術 （主な消化器疾患でない場合） D131 異常増殖 K259出血または穿孔がない急性のか慢性か詳細不明胃潰瘍 K210食道炎を伴った胃- 食道逆流病 C.C：for gastric adenoma ESD Dx：Gastric adenoma、gastric ulcer、gastro-esophageal reflux disease with esophagitis PHx＆P/ I： '12.10.22.gastric adenoma（3*3.2cm） '12.10.23.ESD： - > post ESD state、GU active、GERD、LA-M GU active、GERD LA-M、gastric adenoma - >ラミー出液、ネックオキサゾール投与 ○認定 ○関連根拠 韓国標準疾病死因分類（KCD）病気のコーディングの指針の主な病態選定原則 전체진료비(입원+외래), 건강보험+의료급여 총56조, 요양병원4조, 포괄1조

新包括請求審査事例2 請求内容 診療記録簿内容 審査及び 関連根拠 疾病群 傷病 G67122 장관염 800,520원 연령 18-64세 主診断:A099 詳細不明の起源の胃腸炎および結腸炎 その他の診断： 1.E149詳細不明の糖尿病、合併症を伴わない 2.K746その他と詳細不明の間の硬化 3.J449詳細不明の慢性閉塞性肺疾患 C.C：dyspnea、nausea Dx：請求傷病と同じ PHx＆P/ I：LCでf/ u中 - 胃腸薬投与 - 慢性閉塞性肺疾患の薬剤：  セレタイドゥ、スピリバ投与 （FEV127％） - 当検査、輸液療法 ○G67121 - その他の診断K746不認定  687,730円認定  差額112,790円調整 ○関連根拠   - 韓国標準疾病死因分類（KCD）     病気コーディング指針その他の病態の選定の原則と定義   - 「その他の病態」とは、診療期間中の主な病態と一緒にいたか、 新たに発生した病態として患者の診療に影響を与えた病態をいい、今回の診療に影響を与えない、過去に診療受けた病態は記録しない 전체진료비(입원+외래), 건강보험+의료급여 총56조, 요양병원4조, 포괄1조

新包括請求審査事例3 請求内容 診療記録簿内容 審査及び 関連根拠 疾病群 傷病 E61310 J189 細菌性肺炎、年齢0〜17歳705,130원 J189 詳細不明の肺炎 Dx : pneumonia CC : fever *1/29 Objective: coarse lung sound s rale, throat inj(+), PND(+) *2/1 chest CT : mild luminal narrowing and irregularity at the medial segmental bronchi of right middle lobe. r/o cicatrical change from previous infection. ★입원부터 2/5경과기록까지 지속적으로 acute bronchitis 기재 =>IV anti, nebulizer ○E69110 気管支炎、年齢0〜17歳 注診断名の変更 - J209（詳細不明の急性気管支炎）578,100円 差額127,030円調整 ○関連根拠 専門審査委員の諮問  CT所見、病歴などを参照  気管支炎に認められ 전체진료비(입원+외래), 건강보험+의료급여 총56조, 요양병원4조, 포괄1조

신포괄수가제 심사 사후관리 Ⅱ. 不適正請求の審査

不適正請求とは 区分 内容 方法 行為別 請求 新包括対象疾病群にも行為別数価で請 求 新包括と行為別 請求物件の審決資料 を連携して不適性推 定物件を分期別に索 出 分離請求 退院当日 余病で再入院 6日超過して手術が行われた場合 分離請求適正性可否 継続した入院診療を退院処理後再入 　　院 リハビリ医学と前科対象可否など確認 重複 入・退院当日または入院期間の中に 外来診療内訳または薬局薬剤費請求 可否 38

根拠 指針第2章, 第1節 (가) 試験事業対象疾病群 区分 新包括支払制度用 分類体系 新包括 示範事業対象 指針別表2、別表3 試験事業対象 553個疾病群健康保険、医療給与 包括数価制(7種) 疾病群入院者含む 試験事業対象除外 昼病棟、新生児、緩和医療、報勳国費患者、行旅患者、心肺蘇生術を施行者など 試験事業対象疾病群 試験事業視標疾病群 新包括支払制度用分類体系 示範機関臨床医師の意見を聞いて KDRG 3.5 分類集の疾病群を細分化 対象疾病群概数 区分 新包括支払制度用 分類体系 新包括 示範事業対象 ADRG 696(100%) 553(79.5%) AADRG 815(100%) 634(78.2%) RDRG 1,949(100%) 1,750(89.8%) 39

根拠 指針第Ⅱ章、第1節가.新包括療養給与費用算定一般原則 退院薬剤及び入・退院当日に発生した外来診療は新包括疾病入院診療に含む 新包括対象疾病群で退院後、退院当日余病などで再入院する場合は連続入院と見做す 新包括対象疾病群で入院中に 90日が超過した場合、91日目から行為別数価適用 不可避の事由で入院日数が 6日を超過して手術を行った場合は、入院日から 手術実施の前日までは行為別数価適用 脳卒中（B662）など19の疾病群の入院患者に対して急性期診療を終えた後、 専門リハビリ治療のためにリハビリテーション科に転科した場合、前と翌日 から行為別点数適用 脳卒中（B662）など19のジルビョングン入院患者に対して急性期診療を終えた後、     専門リハビリ治療のためにリハビリテーション科に転科した場合、前と翌日から行為別点数適用脳卒中（B662）など19のジルビョングン入院患者に対して急性期診療を終えた後、     専門リハビリ治療のためにリハビリテーション科に転科した場合、前と翌日から行為別点数適用 40

行為別請求 < 死亡 > モデル事業対象疾病群で入院中に死亡（診療結果、4）した場合も、新包括対象、ただし、手術をせずに入院2日以内に死亡した場合には、早期死亡（96000）に該当し、モデル事業から除外。 新包括請求 疾病群 行為別請求 疾病群 確認結果 B02221 千頭術 （外傷を除く） 、 年齢18歳以 上 消費者物価指数：I620硬膜下出血（急性）（非外傷性） 入院期間：2013.2.15.-2013.2.16。（2日）、                2013.2.16.17:57死亡。 OP：burr hole drainage of subdural hemorrhage（N 0322）       千頭術                ▶新包括対象は 41 41

行為別請求 <疾病群分類を誤った場合> 新包括請求 疾病群 請求疾病群 傷病 確認結果 L60112 急性腎不全, 年齢 0-64歳 N179詳細不明の急性腎不 全 Cc: general weakness Dx: Acute renal failure, unspecified, Diabetic ulcer 療養病院で入院中の2 日前からoliguria発生し て入院 注診断N179（詳細不明 の急性腎不全）で確認 DM foot（ulcer）でOSと の協診後I＆D（SC023） 施行後の請求しない。 疾病群990000で ▶新包括非対象 42 42

分離請求 <退院当日再入院> 以疾患で退院当日再入院 疾病群 主診断 療養開始日 療養終了日 診療内容 B66413 脳内出血, 年齢 0-64歳 I610 大脳半球皮質下 の脳内出血 2012.12.08 2013.02.08 cc: dysarthria, Lt side weakness Dx: pneumonia, Deep intracerebral hemorrhage, Unspecified Rt BG ICH, pneumonia발생하여 tracheostomy &antibiotics tx후 療養病院から転院 E61622 その他呼吸器感 染及び炎症 年齢 18歳以上 J690 食品または嘔吐 による肺炎 2013.03.06 cc: cough, sputum Dx: aspiration pneumonia NOS, candidal stomatitis,stageII decubitus ulcer and pressure ulcer, hypertension,tracheostomy status 退院当日症状持続して入院する 43 43

重複請求 <入・退院当日及び入院期間の中で発生した外来診療> - 入院当たりである診査料及び検査料請求 - 入院期間の中で同一ジンダンミョングで検査料請求 - 入院期間の中で他科診査料請求 - 退院当日他科診査料、処置料請求(副傷病) 疾病群 主診断 重複類 外来診療内容 I18100 S92280 기타 족근골 부분 의 골절, 폐쇄성 入院当日 재진 진찰료, 부목(하지), 족골 X-ray I03200 M1996 상세불명의 관절증 , 아래다리 入院期間中 골밀도 검사 G67221 K291 기타 급성 위염 신경외과 재진 진찰료, 원외처방전 발 부 G09630 K4030 사타구니 탈장 N400 합병증을 동반하지 않은 전립성의 증식증 退院当日 재진 진찰료, foley catheter insert 44 44

新包括数価制審査事後管理 Ⅲ. 正確な診断名記録のための努力

正確なコーディング判断 正確なコーディングの根幹は 全体診療記録に対する分析が前堤 - 適合したコーディン判断は入院記録や退院要約だけでは 全体診療記録に対する分析が前堤 - 適合したコーディン判断は入院記録や退院要約だけでは 　　根拠にできない 」 退院要約、入院記録、経過記録、手術記録、検査結果 身体計測記録、看護記録 、外来記録誌など診断を立証できる資料 正確なコーディングの根幹は 完全で明確で正確な記録 しかし現在は医務記録は略語で記録 詳細内訳または具体性不足、情報の不一致 不正確な記録、読みにくい記録 記録抜け落ち、疾病分類に対する用語混用(傷病、疾病、診断等) 46

“If it was not documented – it was not done!” 記録 “If it was not documented – it was not done!” 47

記録の例示 Good Bad 48

記録の例示 Good Bad 49

正確な診断名記載のために 診断の正確性 コーディングの 正確性 臨床知識,コーディング知識,請求業務知識, 分類体系知識 主診断/その他診断 医務記録(入,退院記録,経過記録等) 検査結果値 投薬記録値 KCD分類集 診断コーデング 指針書 臨床知識,コーディング知識,請求業務知識, 分類体系知識 50

疾病分類担当者 正確な診断名記載のためには Key player 協力 臨床医師 請求担当者 診断名の正確な記載あるいは疾病コードの正確な選定 疾病コード記載ガイドライン、コーディング指針普及  疾病分類担当者 記載した診断名の正確なコード化 謝って選定された疾病コードモニタリング及び矯正 具体的なコーディング指針提供 병원이 노력해야 할 일들 소개 請求担当者 疾病コードの重要性に対する認識向上 51

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