医療制度とその改革

①医療保険制度成立のストーリー 社会保険設立の歴史的経緯1（若年人口+高成長社会のケース）

社会保険設立の歴史的経緯2（高齢人口+低成長社会のケース）

①日本の医療保険制度の概要 医療サービスに対する公的な医療保険制度。保険料を支払う代わりに、医療サービスを受けたときに、自己負担を除く部分を保険が負担してくれる制度。 日本は、1961年から国民皆保険制度をとっており、日本に居住する全ての人々が医療保険に強制加入する制度。 例外は生活保護者（医療扶助）。また、保険料滞納や申告漏れで保険証を持たない人々も存在しているが、法律的には国保などに属することになっている。

特徴は、制度が分立していることと、複雑な財政調整と国庫負担導入が伴うこと。 「組合」とは健康保険組合（健保組合） 「政管」とは、政府管掌健康保険（政管健保）。 2008年10月から 「全国健康保険協会管掌健康保険」（協会けんぽ）： 13％が公費負担 「共済」は、共済組合健康保険（共済健保） 「国保」は、国民健康保険制度（国保） ：50％が公費負担

医療制度の仕組み

（被用者保険） 被用者保険とはサラリーマンの保険。組合、政管、共済。 被用者保険の対象事業所は、常用雇用5人以上の事業所もしくは5人未満の法人事業所。組合を作らなくても、政管に加入すればよい。 基準を満たさないパートタイム労働者や短時間労働者は加入させなくてもよい。 被扶養者については保険料負担は無い。

（国保） 保険料と保険税。 保険料負担は、①所得割（収入に応じて徴収）、②資産割（固定資産税に応じて徴収）、③平等割（世帯ごとに徴収）、④均等割（世帯内の被保険者数に応じて徴収）、①②を応能割、③④を応益割と呼ぶ。 4種類を市町村裁量で組み合わせる。所得割と均等割が入っていれば、3種類でも2種類でもよい。

老健制度⇒後期高齢者医療制度へ 退職者医療制度⇒前期高齢者医療制度へ 狙いは財政調整、自己負担の復活、検診健康指導 老健による老人医療費は12兆円、国民医療費の1/3 老健拠出金算定の仕組み 退職者医療制度⇒前期高齢者医療制度へ 国保の中にある退職者用の医療制度。 1984年に創設。 60-75歳までの対象者で、被用者保険のOB。 保険料（税）を納付するがそれで不足する分を被用者保険が共同で負担。 公費負担はない。

（1）保険給付の範囲 医療保険の保険給付の中心は、現物給付（療養の給付）。 保険の適用外の医療（美容整形、出産、眼鏡、補聴器、研究段階の先端医療、特殊な歯科補綴、町の薬局で買う大衆薬（OTC）） 混合診療の禁止 1984年から特定療養費制度が創設される（①差額ベット代、②前歯部の金属材料差額 、③金属床総義歯、④２００床以上の病院についての初診 ⑤２００床以上の病院についての再診、⑥予約診療、⑦診療時間外診療 ⑧治験に関する診療 、⑨う触患者の指導管理、⑪入院期間が１８０日をこえる入院 ななど）

（2）患者の一部負担 ・現在は老人を除く自己負担は3割に統一（ただし、0-3歳は2割） 老人（70歳以上）は、70-74歳が2割、75歳以上が原則1割（一定以上所得者は3割）。 老人医療は1973年から1983年まで無料。83年の老人健康法施行以来は、定額の一部負担を導入。2002年から定率負担（1割または2割）を導入。 高額医療費制度

（3）出来高払いと包括払い 出来高払い・・・治療をすればするほど医療費がかかる制度、一般的 包括払い・・・疾病により一定額以上は払わないとする仕組み。老人医療（外総診）や一部の医療（マルメ）などで実施している（た）。日本の場合、選択性であることが問題。近い概念に見込み払い。 2003年から全国82病院で、急性期入院医療について1日あたりの包括化制度、包括評価（DPC）が始まっている。1日単位、検査の外来か、回転率上昇などにより、むしろ医療費は増加している。

（4）診療報酬点数表⇒価格統制 （5）中医協 保険診療の料金表、保険へ請求するレセプトもこれを元に計算される。 1点10円。 診療報酬点数表を決める審議会 支払い側8名、診療側8名（医師会、薬科医師会、薬剤師会）、公益委員4名の構成。推薦制度があり医師会の勢力が強いことから、委員会決定の見直しが予定されている。

○薬価基準 ○審査払い 薬の料金表は薬価基準 1万2000点が収載 市場価格と薬価の差額は薬価差益 日本は薬価差益が大きいことが問題であった。現在は、相次ぐ改革で、2年に一度の薬価差益解消が図られている。 ○審査払い レセプトの審査機関は、社会保険診療報酬支払基金（被用者保険グループ、47都道府県に支部）、国民健康保険団体連合会（国保、都道府県に1つ）が実施。国保連合会は、介護保険も審査。 レセプトの情報開示・・・1997年から本人や遺族が開示請求をすれば開示。

②日本の医療保険制度の現状と問題

社会保障給付費の将来予測

医療保険料の将来予測

図1 1人当り医療保険給付費・保険料の年齢別分布 （2004年予算ベース、組合健保被保険者、被扶養者分を考慮） 図1　1人当り医療保険給付費・保険料の年齢別分布 （2004年予算ベース、組合健保被保険者、被扶養者分を考慮）

社会保障全体の世代別損得計算

③これまでの医療制度改革とその評価 2002年改正の概要 自己負担率の引上げ（幼児・高齢者を除き原則7割に） 高額療養費療養費自己負担限度額見直し 薬剤一部負担金制度廃止 保険料の見直し（総報酬制、政管保険料引き上げ）

高齢者医療制度の対象年齢の引き上げ(70歳を段階的に75歳に) 高齢者患者の一部負担引き上げ（1割） 自己負担限度額見直し 公費負担の重点化（老人医療について５割へ引き上げ） 診療報酬・薬価基準等の見直し

自己負担率引上げ⇒一時的な効果しか持ちえない。トレンドは変えられない。

診療報酬引下げの効果 「三方一両損」として、 -2.7%の引き下げ。 内訳は、薬剤や医療材料価格が-1.4％、それを除く診療報酬本体が-1.3％。本体部分が引き下げられたのは初めて。 医師会の緊急レセプト調査（平成14年6月）では1日あたり医療費は、昨年比ｰ4%、特に影響が深刻な整形外科はｰ7.0%の落ち込み、医療機関経営に深刻な影響とされた。 しかし、改定が恒常的な効果をもったのかどうかについては、懐疑的な見方（鈴木・鈴木・八代,2003）

医師誘発需要が存在するのであれば、その後の患者あたり医療費はその後引き上げられ、診療報酬改定の効果は相殺されるはず。 ところが、効果を検証することは難しい。10月には老健の自己負担や年齢引き上げ改革が入り、純粋な効果が見れない。また、景気要因や高齢化要因など様々な要因が影響してしまい、マクロデータでは検証が困難である。 そこで、個票レセプトデータを用いて、いろいろな要因をコントロールした上で、純粋に医師誘発需要の存在を検証する。

2006年改正 ①中長期的な医療費抑制策 ・保険者の検診・保健事業の義務付けによる生活習慣病患者・予備軍の減少 ・在宅医療の促進・病床転換による平均在院日数の短縮を実施。 ・数値目標の実効性を担保するために、都道府県に医療費適正化計画を策定させて実績評価を行い、達成状況に応じて、被保険者には後期高齢者医療支援金加算・減額による動機付け。

②短期的な医療費抑制策 ・高齢者の患者負担見直しとして、70－74歳は1割から2割へ自己負担率が引き上げ ・現役並みの高所得を持つ高齢者の自己負担率が3割に引き上げ。 ・高額療養費の上限を引き上げ ・療養型病床の入院患者からのホテルコスト徴収・食費負担引き上げが実施。

③都道府県別の保険者再編・統合 ・政管健保の都道府県単位化 ・年齢格差・所得格差のリスク構造調整 ・市町村国保については都道府県単位での保険運営を推進するために、都道府県内の市町村の拠出による共同事業の拡充を行う。 ④高齢者独立医療保険制度の創設 ・75歳以上の後期高齢者について独立した医療制度を創設する。財源は、高齢者保険料1割、医療保険からの支援金（後期高齢者医療支援金）4割、公費5割。 ・前期高齢者財政調整

問題点 試算の医療費抑制策が「対策の効果があるとして」計算されている。 生活習慣病の予防・コントロールは、医療費引き下げ要因にはならない。 患者に対して生活習慣病対策を実施するインセンティブが存在せず、保険者へのインセンティブも限定的（後期高齢者、前期高齢者財政調整のため、保険者は生活習慣病対策に努力をしてもしなくても財政に影響しないことから、保険者に対策のインセンティブが存在しない。 ）

国保・高齢者独立医療保険における平均在院日数の減少という目標についても、後述する医師誘発需要のために、医療費抑制につながるとは思われない。 短期的な医療費抑制策として打ち出された高齢者の自己負担率の部分的引き上げであるが、実はこうした対策は医療費に対してワンショットの水準変化があるだけ

平均在院日数の短縮についても、現在行われている医療費包括化（ＤＰＣ）対象病院の動向を見る限り、それが医療費抑制につながっていない、回転率を上げて単価の高い入院初期の医療費を稼いだり、入院外での医療費を高めたりするからである。 国保については、診療報酬明細書（レセプト）一件につき三十万円以上の高額医療費を共同事業拡大によって無条件に再保険で財政調整してしまうことになった。これでは、財政負担となるある程度高額の生活習慣医療費は、財政調整によって保険者の負担とはならないから、さらに努力の動機を殺ぐことになる。

④医師不足問題への対処 マクロ的に不確かな医師不足 病院勤務医の不足、特に、過疎地を初めとする地方病院や、産科や小児科において勤務医不足は顕著 医療崩壊、立ち去り型サボタージュ 勤務医と開業医の違い 市場経済では医師不足は発生し得ない

医師不足の原因 ①近年急速に高まったとされる医療へ「安全要求」と、それに伴う医療訴訟や医師の逮捕の増加 ②「コンビニ受診」といわれる安易な夜間の受診増加や、高齢者達の病院志向の高まり ③診療報酬の引下げ