Renin-Aldosterone Paradoxについて 起立不耐症患者における Small Heartに伴う低心拍出量と Renin-Aldosterone Paradoxについて ミワ内科クリニック　三羽邦久

三羽邦久：　演題発表に関連し、開示すべき 　　　　　　　　CO I 関係にある企業などは 　　　　　　　　ありません。

３０歳女性 　 大学院生（医療系）学生 主訴：　　ふらつき、浮遊感、悪寒、冷汗、動悸、呼吸困難 既往歴：　 なし タバコ：なし 背景：　 　1年位前より（入学後）夜間から朝に動悸。 　　　　　 H22年9月に結婚して楽になった。 大学院が忙しい。 現病歴：　 主訴でH22年9月19日、近医（循環器専門）受診。 ホルター心電図施行。心室性期外収縮はあるが少なく、 「心の問題」ではないかと言われた。 9月26日、結婚式場で着物を着ていた時、10月6日、 仕事中、立って いられなくなって倒れた。意識あり。 10月18日、当院受診。問診より、立位時に症状あり。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 身体所見： 159cm、43ｋg、血圧111/79、脈拍：78、体温： 37.2度 　　 　　 4LSB: 収縮期雑音2/6 胸部Ｘ線：　CTR42％ 心電図: 高度洞不整脈 検査所見：　K：3.5　 起立試験：「揺れる、物が白く見える」遅発性起立性低血圧あり。 起立不耐症と診断

　23年1月18日　　　4月に結婚式、披露宴の予定 　　　　　　　　　「折り入ってご相談が・・・・・ 　神父の前で30分位、立っていられるか？」 　　　2月18日　　　院卒業発表は座位でやらせてもらった。 　　　　　　　　　　昼食後に血圧が下がって揺れる 　　　　　　　　　　静止立位が調子悪い 　　　　　　　　　　弾性ストッキングを試す 　　　2月23日　　　痒い　　弾性ストッキング、メーカー変更 　　　　　　 弾性ストッキング　ノーマル（20-30mmHg） 　　　4月12日　　　結婚式、リハーサルで30分ぐらい、立って いられた。 　　　　　　　　　　　　週2日勤務＋非常勤講師週1回 　　　4月29日　　　挙式、披露宴

24歳女性 　 保育士 主訴：　 全身倦怠感、易疲労感、全身関節痛 既往歴： 不眠症（2008年より眠剤常用）1年前より保育士 家族（特に祖父）の過干渉がストレス。タバコ：なし 現病歴：　2010/1/8 初診。 約2年前より、全身倦怠感、易疲労感、 四肢関節痛あり。卒業を控え、多忙で不眠。心療内科 で眠剤処方される。 最近、症状悪化、ふらつき、 息苦しさあり。だるくて起き上がれなくなる。 月１回位、休暇をとっていたが、 年明けより 就業不能。体を起していられなくなった。 身体所見： 160cm 44ｋg 血圧:98/61 脈拍:64 心尖部: 収縮期 雑音2/6 上腹部振水音(+) 圧痛(+) 足先冷 頸部、鼠径部リンパ節数個触知、圧痛点8/18 胸部Ｘ線： CTR40％、心電図:　異常なし 診断： 慢性疲労症候群、起立不耐症

2010/6/5 25歳女性 起立試験 血圧 脈拍数 症状 継続可能 2010/7/22 (mmHg) （拍/分） 臥位 100/49 55 2010/6/5 25歳女性 起立試験 血圧 　 脈拍数 　　症状 　　　　 (mmHg) （拍/分）　　　　　 臥位　　　100/49 55 立位 直後 　97/57 93 　少し、ふらっと (体位性起立頻拍症候群） 3分 103/60 84 少し、ふわふわ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 継続可能 2010/7/22　　　 臥位　　　 108/67 67 立位 直後 102/70 77 　ふわふわ 　　 3分 105/72　 75 　 ふわふわ 　　｢横になってもいいですか｣ 　検査中止

2012/4/16 19歳女性 起立試験 血圧 脈拍数 症状 (mmHg) （拍/分） 臥位 102/62 62 立位 2012/4/16　　19歳女性　　起立試験 　　　　 血圧 　 脈拍数 　　症状 　　　　 (mmHg) （拍/分）　　　　　 臥位　　　102/62 62 立位 　 　直後 97/67 78 　1分 86/57 82 顔、上半身の動揺 　3分 77/46 98 浮遊感、顔色不良 （遅発性起立性低血圧） 　5分　　　65/28 76 眼前暗黒感、 （神経調節性低血圧） 立位困難、検査中止 臥位 103/59 57

　　 　　起立不耐症 強度の疲労、めまい、ふらつき、集中力低下、 身震い、悪心、動悸などの症状により、 立位維持困難となる。 起立不耐症は、医療関係者でも、未だ認識が乏しく、しばしば、｢不定愁訴｣や｢心の問題｣と誤解される。

慢性疲労症候群 (Chronic Fatigue Syndrome) 　　 　　 慢性疲労症候群　(Chronic Fatigue Syndrome) 　長期にわたる激しい全身倦怠感を主症状とし、 　多彩な臨床症状を呈する原因不明の病態 身体、精神疾患など明らかな原因がなく、 6ヶ月以上持続または反復する慢性疲労のため、 　 日常生活が障害された状態。 集中力低下や短期記憶障害をしばしば伴う 　　 　

慢性疲労症候群と起立不耐症 (CFS) (OI) 高い。両疾患共に、若年女性に多い。 ・起立不耐症は慢性疲労症候群の立位時症状 ・起立不耐症は慢性疲労症候群患者で頻度が 高い。両疾患共に、若年女性に多い。 ・起立不耐症は慢性疲労症候群の立位時症状 として重要。生活機能、QOL（生活の質） の最重要決定因子（中核症状） 重症になると立位困難から座位困難へ

OI with marked idiopathic hypovolemia 起立不耐症患者の循環器的特徴 　OI with marked idiopathic hypovolemia Fouad FM (Ann Int Med 1986) 　CFS患者では、低心拍出量を伴う“Small Heart”が多い。 Miwa K (Clin Cardiol 2008) Miwa K (J Cardiol 2009) Miwa K (Int Med 2009) Hurwitz BE (Clin Sci 2010) Miwa K (Int J Cardiol 2011) 　　起立不耐症にしばしば見られるPOTS患者でも 　　“Small Heart”が多い。 Fu Q (J Am Coll Cardiol 2010) 　OIを伴うCFS患者では“Small Heart”の程度がより強い。 Miwa K (Clin Cardiol 2011)

24F 心胸郭比（CTR） 32% Small Heart

左室拡張末期径 CFSOI OI Control mm p<0.01 p<0.01 (Miwa K 2011 Clin Cardiol)

心係数 CFSOI OI Control l/min/m2 p<0.01 p<0.05 　　心係数 l/min/m2 p<0.01 p<0.05 CFSOI OI Control (Miwa K 2011 Clin Cardiol)

起立不耐症 (Orthostatic Intolerance: OI) 原因：　 起立時の脳血流不足 　　　　　 交感神経の高度緊張 立位時の循環異常： 血圧低下（＋） 遅発性起立性低血圧 神経調節性低血圧 血圧低下（－） 体位性起立頻拍症候群 (POTS) その他（血圧、脈拍数に著変なし）

起立不耐症の治療 立位時下肢の動作（足踏み、交又、踏み上げ、蹲踞など） 上半身を挙上した睡眠 起立調節訓練法（Tilt-training） 運動 下肢筋肉トレーニング 塩分、水分の摂取 Fludrocortisone 弾性ストッキング 交感神経α１受容体刺激薬 交感神経β受容体遮断薬（少量）

対象 方法 OI： 10例（男3、女7、平均3312歳） CFSの合併は7例 10分間起立試験 （継続不能） POTS 4 10分間起立試験　　　　　　　　　　（継続不能） 　　 POTS 4 　　 遅発性起立性低血圧 1 　(1) 　　 神経調節性低血圧 2 　(1) 　　 血圧、心拍数は正常 3 　(1) Control：　10例（男3、女7、平均319歳） 方法 血漿レニン活性（PRA)、アルドステロン濃度(PAC)測定 心エコー検査にて、左室径と心機能を計測。

Echocardiography LVEDD Cardiac Index Control OI (10) (10) (mm) (l/min/m2) Control OI (10) (10) 46.62.3　　　　42.74.5 Control OI (10) (10) 2.90.5 　　　　 2.30.3

Renin Aldosterone PAC PRA Control OI Control OI (10) (10) (10) (10) (ng/ml/h) (pg/ml) p=0.04 p=0.91 Control OI (10) (10) 1.60.9 1.61.1 Control OI (10) (10) 13926 10051

Ald/Renin PAC PRA (n=14) (n=15) Plasma volume Control POTS (n=14) (n=15) Plasma volume Deficit 0.8% <0.001 12.8% Total blood volume Deficit 5.6% <0.001 16.5% Ald/Renin PAC PRA (Raj SR 2005 Circulation)

CRF Renin-Aldosterone Paradox CRF CRF Possible renal abnormalities X Macula densa Sensor mechanism  Signal transmission to JG apparatus  Response of JG apparatus  Erythropoietin  CRF X ACTH Cortisol 

Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria B. M. Carruthers1,M. I. van de Sande2, K. L.DeMeirleir3, N. G. Klimas4, G.Broderick5, T.Mitchell6, D. Staines7,8, A. C. P. Powles9, N.Speight10, R.Vallings11, L. Bateman12,13, B. Baumgarten-Austrheim14, D.S.Bell15, N. Carlo-Stella16, J. Chia17,18, A.Darragh19, D. Jo20, D. Lewis21, A.R. Light22, S.Marshall-Gradisbik8, I. Mena23, J.A.Mikovits24, K.Miwa25, M. Murovska26, M. L.Pall27&S. Stevens28 (J Int Med 2011; 270:327-338) 慢性疲労症候群の原因として、筋痛性脳脊髄炎に伴う 中枢神経系の機能異常が提唱された。 提唱された診断基準は、心血管症状としてOIを含み、Small heartと低心拍出量についても言及。 　　　　　RAS　（腎） 　 ?　　　　 RA Paradox 　　 HPA axis 

Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria B. M. Carruthers1,M. I. van de Sande2, K. L.DeMeirleir3, N. G. Klimas4, G.Broderick5, T.Mitchell6, D. Staines7,8, A. C. P. Powles9, N.Speight10, R.Vallings11, L. Bateman12,13, B. Baumgarten-Austrheim14, D.S.Bell15, N. Carlo-Stella16, J. Chia17,18, A.Darragh19, D. Jo20, D. Lewis21, A.R. Light22, S.Marshall-Gradisbik8, I. Mena23, J.A.Mikovits24, K.Miwa25, M. Murovska26, M. L.Pall27&S. Stevens28 (J Int Med 2011; 270:327-338) 慢性疲労症候群の原因として、筋痛性脳脊髄炎に伴う 中枢神経系の機能異常が提唱された。 提唱された診断基準は、心血管症状としてOIを含み、Small heartと低心拍出量についても言及。 交感神経系 　　　　　RAS　（腎） 　 ?　　　　 RA Paradox 時計遺伝子 　　 HPA axis 

起立不耐症 起立不耐症は、周囲の理解が乏しく、 不定愁訴的症状から、しばしば「心の問題」と誤解される。 小左室（スモールハート）と低心拍出量を 高頻度に認める。 循環血液量の低下にも拘らず、Renin-Aldosterone系の活性化不全がある。 詳細な病態解明と治療法の確立が望まれる。

講演の機会を与えて頂いた座長の 吉村先生、宮森先生に感謝申し上げます。 御清聴、誠に有難うございました。 　　　　 ミワ内科クリニック 　　三羽　邦久