平成１８年度医療保険改定 兵庫県歯科医師会講習会 平成１８年４月１６日（日） 午後２時～４時 於；兵歯会館５階大ホール

（５）歯科診療報酬について 患者への実効性のあるきめ細やかな情報提供を推進する観点から、かかりつけ歯科医初・再診料を廃止する。 歯科医師臨床研修の必須化に伴い、歯科臨床研修病院における入院歯科診療について、新たに評価を行う。 歯科疾患に係る指導管理体系を簡素化する中で、総合的な歯科治療計画の作成及びその後の継続的な指導管理の実施を包括して、新たに評価を行う。 歯周疾患に係る治療の効果的実施を図る観点から、機械的歯面清掃について、新たに評価を行う。

改定のポイント 固定点数の改変 医学管理の改変 紙だし強化 Pメンテの改変 明細の分かる領収証発行の努力義務 ２０１１年レセ請求のオンライン化の布石

医 療 監 視 体 制 国民総監視下との認識 法令遵守違反（社会保険事務局対応強化） 審査強化 保険者監視 患者監視 市民団体監視 報道監視 医　療　監　視　体　制 国民総監視下との認識 法令遵守違反（社会保険事務局対応強化） 審査強化 保険者監視 患者監視 市民団体監視 報道監視 スタッフ監視

　ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ（法令順守） 　不平・不満・苦情・抗議・損害賠償・謝罪・回収などの要求、内部告発 　　　　　　　　　↓ 　　　　　　　組織防衛

　診療報酬改定に伴う留意点 「初診からの治療の流れを中心に」

１）歯総指 ： →「か初診」時の治療計画書 一連の治療計画の策定、総合的な指導、 文書提供と同意（署名） ２）歯継診 ： →「Ｐ・Ｇ継診」 歯科疾患総合指導料（歯総指） 歯科疾患継続管理診断料（歯継診） 歯科疾患継続指導料（歯継指） １）歯総指　：　→「か初診」時の治療計画書 　　　　　　　　一連の治療計画の策定、総合的な指導、 　　　　　　　　文書提供と同意（署名） ２）歯継診　：　→「Ｐ・Ｇ継診」 　　　　　　　　一連の治療の終了、継続治療計画の策定 ３）歯継指　：　→「Ｐ・Ｇ総診」 　　　　　　　　継続管理、文書提供、最長２年間

治癒 初 診 （齲蝕 ・歯周疾患・歯冠修復・欠損補綴） 治療の流れ 歯総指 機械的歯面清掃 （初診月） ・口衛指 ・Ｐ管理 機械的歯面清掃 　　　　　　　　　初　　診 （齲蝕　・歯周疾患・歯冠修復・欠損補綴） 治療の流れ 歯総指 　機械的歯面清掃 （初診月） ・口衛指 ・Ｐ管理 　機械的歯面清掃　 （再診月） 歯継診１ 歯継指（1年間管理） 　スケーリング 歯継診２（2回目まで） 歯継指（延長は1年間） 初診から３月、 治療終了から１月以上経過 歯総指なし ・口衛指 ・Ｐ管理 　機械的歯面清掃 （初・再診月） ＜メンテナンス＞ 再度の歯周基本治療は 算定不可 治癒

病名：Ｃ・Ｐ・Ｇ 初診時の医学管理料等 １ （点数比較） 歯総指算定なし 歯総指算定 歯総指１ 歯総指２ 初診料 １８０ １８０ １８０ 初診時の医学管理料等　１　（点数比較） 病名：Ｃ・Ｐ・Ｇ 　　　　　　　 　歯総指算定なし　　　　　　　　　　歯総指算定　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歯総指１　　　　　　　　　歯総指２ 初診料　　　　　　 　１８０　　　　　　　　　　１８０　　　　　　　　　　　　１８０ 歯総指　　　　　　 　　ー　　　　　　　　　　１３０＋８０　　　　　　　　１１０＋８０ 口衛指　　　　　　 　１００　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　－ Ｐ管理　　　　　 　１００＋８０　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　－ 実地指　　　　　　　 ８０　　　　　　　　　　　　８０　　　　　　　　　　　　－ 　(摸） 　　　　　　　　 ５０　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　－ 口腔内写真　　　　 ５０　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　－ 　合計　　　　　　　360/440/540　　　　　　　４７０　　　　　　　　　　　　３７０ 説明に用いる「口腔内写真等」とは口腔内写真、スタディモデル等の 患者本人の算定時における口腔内の状態、病状等を表したものをいう。

初診時の医学管理料等　２　（点数比較） 病名：ＭＴ（総義歯） 　　　　　　　　　　　歯総指算定なし　　　　　　　　　　歯総指算定　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歯総指１　　　　　　歯総指２ 初診料　　　　　　 １８０　　　　　　　　　　　　１８０　　　　　　　　１８０ 歯総指　　　　　　 　ー　　　　　　　　　　　　 １３０　　　　　　　　１１０ Ｐ管理　　　　　　 　ー　　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　－ 口衛指　　　　　　 　ー　　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　－ 　(摸) 　　　　　　 　 ５０　　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　－ 口腔内写真　　　 　５０　　　　　　　　　　　　　　 －　　　　　　　　　－ 義歯調整　　　　 60＋40　　　　　　　　　　　60＋40　　　　　　　60＋40　　　　　 　合計　　　　　　　１８０/２８０　　　　　　　　　 　３１０　　　　　　　　 ２９０ 説明に用いる「口腔内写真等」とは口腔内写真、スタディモデル等の 患者本人の算定時における口腔内の状態、病状等を表したものをいう。

「スケーリング」とはポケット内の歯石等を 除去すること ※終了後１月以上経過した場合は、再度初診の 算定可 ※Ｐ管理について 算定について　　＜歯総指＞なしの場合 初 診 ※再度の歯周基本治療は算定不可 他の特掲診療料の制限はない 　　「スケーリング」とはポケット内の歯石等を 　　除去すること ※終了後１月以上経過した場合は、再度初診の 　　算定可 ※Ｐ管理について 　　初診月に検査のないＰ管理は算定不可 ※口衛指について 　　継口衛の廃止に伴い、齲蝕多発傾向者のフッ化物に 　　よる管理は口衛指の加算として対応する 　　　局所応用　８０点　３～４ヶ月毎 　　　洗口　　　　４０点　１回限り 口衛指 Ｐ管理 　機械的歯面清掃 実地指 （初・再診月） 治 癒

３．機械的歯面清掃加算８０点の算定可（歯周疾患のみ） 歯面清掃の加算は、歯総指・Ｐ管理・歯継指に 認められるが、何れにより算定した場合も、 算定について　＜歯総指＞算定の場合 ※歯総指について 　＜口衛指・Ｐ管理の費用は含まれる＞ 　　　再診月からは口衛指、Ｐ管理の算定可 　　１．計画策定、文書提供、署名が必要 　　２．病名に制限はない 　　３．機械的歯面清掃加算８０点の算定可（歯周疾患のみ） 　　　　歯面清掃の加算は、歯総指・Ｐ管理・歯継指に 　　　　認められるが、何れにより算定した場合も、 　　　　前回算定日から３月経過後に再度算定可 　　４．治療終了日から３月以内は再診で対応 　　　　ただし、当初の計画以外の疾患については 　　　　治療終了１月後には初診料の算定可 初　　診 歯総指 　機械的歯面清掃 （初診月） 口衛指 Ｐ管理 　機械的歯面清掃　 （再診月）

※歯継診（歯総指算定が前提） １．治療計画の策定、文書提供、署名 ２．再診料の算定可 ３．歯周検査の算定可 画像診断の算定不可 ＜歯継診＞算定について 初診（歯総指算定） ※歯継診（歯総指算定が前提） 　１．治療計画の策定、文書提供、署名 　２．再診料の算定可 　３．歯周検査の算定可 　　　　画像診断の算定不可 　４．口衛指、Ｐ管理の算定可 　５．歯継診を行い治療終了可、文書提供 初診より３月以降 治療終了後１月以降 歯継診 　口衛指 　Ｐ管理　 　　機械的歯面清掃

５．再診料、基本検査、填塞処置、歯面清掃、スケーリング、 実地指、義歯調整料、情報提供Ⅰは算定可 画像診断を含むその他の診療項目は算定不可 ＜歯継指＞算定について 歯継診１ 歯継指（1年間管理） 　スケーリング 　機械的歯面清掃 ※歯継指について（歯継診算定が前提） 　１．継続指導開始後、１年間の管理 　　　　１～６月毎（前回より6月経過後は算定不可） 　２．再度歯継診を実施し、延長は１回・１年間に限る 　３．文書提供 　４．歯周外科手術等の必要な場合は 　　　資料を社保事務局長に提出し判断を仰ぐ 歯継診２（２回目まで） 歯継指（延長は1年間） 　スケーリング 　機械的歯面清掃 ５．再診料、基本検査、填塞処置、歯面清掃、スケーリング、 　　実地指、義歯調整料、情報提供Ⅰは算定可 　　画像診断を含むその他の診療項目は算定不可

歯継指 歯継指なし 再診 38 38 基本検査 200 200/400（精密） 歯継診 100 ー Ｐ管理 100 100 歯周疾患のメンテナンスの例（歯継指となしの比較） P処の算定可 7 P 歯継診算定時 7 7 　　　　　　　　　　　　　歯継指　　　　　　　歯継指なし 再診　　　　　　　　　　　 38　　　　　　　　　　　38　　　　 基本検査　　　　　　　 200　　　　　　　　　200/400（精密） 歯継診　　　　　　　　　 100 ー Ｐ管理　　　　　　　　　　100　　　　　　　　　　100 歯面清掃　　　　　　　 80　　　　　　　　　　　80 実地指　　　　　　　　　　80　　　　　　　　　　　 80 パノラマ　　　　　　　　 　ー　　　　　　　　　317(255?) 合計　　　　　　　　　 598 　　　　　　　　815/1015

歯継指の場合、Ｐ処算定不可 歯継指 歯継指なし 再診 38 38 基本検査 200 200/400 歯継指 120 ー Ｐ管理 ー 100 歯周疾患のメンテナンスの例（歯継指となしの比較） 7 P 歯継指の場合、Ｐ処算定不可 歯継指実施時 7 7 　　　　歯継指　　　　　　　　　　　　歯継指なし 再診　　　　　　　　　　 　38　　　　　　　　　　　　　　　　38 基本検査　　　　　　 　 200　　　　　　　　　　　　　　200/400 歯継指　　　　　　　 　 120　　　　　　　　　　　　　　　　ー Ｐ管理　　　　　　　　　 ー　　　　　　　　　　　　　　　　100 歯面清掃　　　　　 　 80　　　　　　　　　　　　　　　　80 スケーリング　　　　 　 可　　　　　　　　　　　　　　　　不可 実地指導　　　　　　 　 80　　　　　　　　　　　　　　　　 80 特掲診療　　　　　　　不可　　　　　　　　　　　　　　　　可 パノラマ　　　　　　　　不可　　　　　　　　　　　　 　　　317 合計　　　　　 518＋スケーリング　　　 　498（1015）＋特掲診療　　　　　　　　　　　　

歯周基本治療は不可、Ｐ管理時の歯面清掃可 Ｐ処置を含む特掲診療料算定可 メンテナンスの整理 　Ⅰ.　歯総指　→　歯継診　→　歯継指　型 　　　　　　歯面清掃とスケーリングが算定可 　　　　　　Ｃの処置はシーラントのみ（要件に注意） 　　　　　　画像診断不可、基本検査のみ 　Ⅱ.　歯継指なし 　　　　　　画像診断可能、精密検査可能 　　　　　　歯周基本治療は不可、Ｐ管理時の歯面清掃可 　　　　　　Ｐ処置を含む特掲診療料算定可 　　※　Ｃ管理（多発傾向者に対する） 　　　　　歯継診・歯継指によるメンテはない

経過措置 4月 　　　・「か初診」の治療終了　　　　歯継診→歯継指　　　　摘要欄に歯継診算定日を記載 　　　・「Ｐ（Ｇ）総診」算定　　　　　 　歯継指に移行　　　　　 直近の総診から1年を超えない範囲で　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摘要欄にP（Ｇ）継診の算定日を記載 　　　・継口指　　　　　　　　　　　　　口衛指に移行 　　　・「か初診」の治療終了　　　　歯総指算定　　　　　　　 治療終了から3月以降 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 摘要欄に終了日を記載 　　　・「か初診」の治療終了　　　　初診料のみ算定　　　　　治療終了から1月 　　　・ 「Ｐ（Ｇ）総診」算定　　　　　　初診料のみ算定　　　　　治療終了から1月 　　　・「補診」算定　　　　　　　　　　補診算定可　　　　　　　　1回限り

今回新たに必要になった摘要欄記載について

歯科疾患総合指導料 歯科疾患総合指導料を算定し、治療が終了した日から起算して3ヶ月以内に外傷等により当初の治療計画の傷病と異なる新たな疾患が生じた場合で初診料を算定した場合 前回治療終了月日および当該疾患の状態を記載 初診料と同様の扱い 歯科疾患総合指導料を算定し、治療が終了した日から起算して3ヶ月を超えて1年以内に再度、歯科疾患総合指導料を算定する場合 前回治療終了月日を記載 1年以上経過の場合は不要 か初診の治療終了から3月を超えた場合歯総指算定可、 か初診による一連の治療が終了した日を記載

患者が任意に診療を中止し、1月以上経過した後、再び診療を受ける場合、その診療が同一病名又は同一症状であっても、その診療は初診として扱う （例外） 欠損補綴を前提にした抜歯で、抜歯から印象まで1月以上経過した場合 歯周病等の慢性疾患である場合 歯科疾患総合指導料を算定した場合 2-3ヶ月　転帰を治癒にすればOK

歯科特定疾患療養管理料算定患者に共同療養指導計画加算を算定する場合 その他　医学管理に関する摘要記載 歯科特定疾患療養管理料算定患者に共同療養指導計画加算を算定する場合 患者の主治医の保険医療機関名および氏名を記載 歯科治療総合医療管理料を算定する場合 当該主病に係る紹介元保険医療機関名を記載

歯科疾患継続管理診断料 歯科疾患継続管理診断料を算定する場合 歯科疾患総合指導料算定年月日とその規定する治療計画に基づく一連の治療が終了した年月日を記載 1年後確認

歯科疾患継続指導料 歯科疾患継続指導料を算定する場合（初回） 歯科疾患継続指導料を算定する場合（初回以外の２回目以降） 歯科疾患継続管理診断料の算定日を記載 歯科疾患継続指導料を算定する場合（初回以外の２回目以降） 前回歯科疾患継続指導料の算定年月日と併せて行った診療内容を記載 歯科衛生実地指導料、診療情報提供料１、歯周基本検査、 初期う蝕小窩裂溝填塞処置、スケーリング、有床義歯調整料 その他、画像診断も含めて算定不可 何で初回は診療内容がいらないのか

歯科疾患継続指導料の算定期間中にスケーリング、初期齲蝕小窩裂溝填塞処置を算定する場合 実施年月日と算定対象となった歯の部位を記載 歯科疾患継続指導を延長する場合 延長を判断した歯科疾患継続管理診断料の算定日と延長した旨を記載

投薬 緊急時・同一診療日に院内処方し他剤を院外処方箋にて投与した場合 （処方せん料） 日付・理由(原則として認められない) を記載 緊急時・同一診療日に院内処方し他剤を院外処方箋にて投与した場合　 日付・理由(原則として認められない) を記載 （処方せん料） 同一の患者に対して、同一診療日に、一部の薬剤を院内において投薬し、他の薬剤を院外処方せんにより投薬することは原則として認められない。

抜歯を前提とした歯内療法 抜歯を前提として急性症状の消退を図ることを目的とした根管拡大等は、根管数にかかわらず､１歯につき1回に限り､１単根管により算定する． 抜歯を前提とした消炎のための根管拡大後の根管貼薬は、根管数にかかわらず､１歯につき1回に限り､１単根管により算定する．

齲蝕処置 齲蝕処置を算定する場合 齲蝕処置とは（1歯1回につき16点） 算定部位ごとに算定理由、使用した材料名および処置内容を記載 多数歯の齲蝕処置を行なう場合で、治療の順序がやむをえず後となる場合の軟化象牙質の除去と暫間充填。 根未完成歯に対する暫間根充後の暫間充填 歯髄覆罩時の軟化象牙質除去と暫間充填 再着時の齲蝕処置は算定不可 歯冠修復物または補綴物の除去に伴う齲蝕処置の費用については所定点数に含まれる

やむを得ず残根上義歯を作製する場合の残根の削合 歯形修正の場合 過重圧を受ける歯牙の調整、他院製作の修復物の調整 咬合調整とは（1～９歯40点、10歯以上60点） 歯周疾患又は歯ぎしりの処置の場合 歯数に応じて1回に限り　　　（病名　P又はBrx） 鉤歯と鉤歯の対合歯の削合 歯数に応じて1回に限り　　（病名　MT　） やむを得ず残根上義歯を作製する場合の残根の削合 歯数に応じて1回に限り　（病名　C4）　別に根面被覆は可 歯形修正の場合 １回限り　（病名　過豊隆　転位歯　　P） 過重圧を受ける歯牙の調整、他院製作の修復物の調整 歯数に応じて　　　病名　Mal&P　又はフテキ 抜髄等歯内療法に伴う算定は不可 歯内療法を伴わないPerは過重圧OK　　　歯形修正はP 　OK？

咬合調整 咬合性外傷などで歯冠形態の修正を行い咬合調整を算定する場合 歯冠形態の修正を行った歯の部位および修正理由を記載

歯髄覆罩 直接歯髄覆罩 直接歯髄覆罩後早期の抜髄 直接覆罩を行った年月日を記載 直接歯髄覆罩を行った歯の部位と日付を記載 抜髄の所定点数より120点を減算

歯周疾患処置 歯周疾患処置 部位・使用材料を記載 歯周疾患処置とは (1)歯周ポケット内へ特定薬剤を注入 歯周疾患処置　　　　　　　　　 　 部位・使用材料を記載 歯周疾患処置とは (1)歯周ポケット内へ特定薬剤を注入 (2)歯周基本治療を行なった部位に対する歯周疾患処置に合わせて、同時にその部位以外に対して行った歯周疾患処置は算定できない。但し、歯周基本治療を行った部位について行う2回目以降の費用は算定可 （３）歯周基本治療後、歯周ポケットが4mm以上，計画的に1ヶ月間。加えて4mm未満に改善されない場合さらに1ヶ月。用法用量従った場合、特薬は別に算定

「診療報酬請求書等の記載要領等について」の改正について-より 歯周疾患処置は「P」欄に点数及び回数を記載すること。また、「その他」欄に部位及び使用した薬剤の名称を記載すること。なお、特定薬剤を算定した場合においては、部位のみの記載でよいこと 「診療報酬請求書等の記載要領等について」の改正について-より 　　　 摘要欄ではないが

歯周疾患処置　　　　　　　　　 　 部位・使用材料を記載 特定薬剤 （歯科用軟膏剤）ペリオクリン歯科用軟膏、ペリオフィール歯科用軟膏 (パスタ)ヒノポロン、ヒノポロンキット、チヒドリン軟膏（DDパスタ)、テラコートリル軟膏（TTKパスタ)

除去 歯冠修復物または補綴物の除去 除去した歯冠修復物または補綴物の部位と種類を記載 歯冠修復物または補綴物の除去に伴う齲蝕処置の費用については所定点数に含まれる。 同時から一連に

手術 通則 抜歯、分割抜歯、抜歯窩再掻爬手術、歯根囊胞摘出術 歯根端切除術、歯の再植術、歯の移植術 同一手術野又は同一病巣につき2以上の手術を同時に行った場合に費用の算定は、主たる手術の所定点数のみにより算定する。但し、骨移植又は植皮術を他の手術と同時に行なった場合はそれぞれの所定点数を合算して算定する。 抜歯、分割抜歯、抜歯窩再掻爬手術、歯根囊胞摘出術　歯根端切除術、歯の再植術、歯の移植術 歯根囊胞摘出時の原因歯の抜歯 歯の移植時の受給側の抜歯

手術 抜歯中止 消炎手術（切開等） 抜歯中止の理由を記載 抜歯 実施部位を記載 抜歯にかかれなかった時 浸麻算定可、普処は不可 抜歯にかかれなかった時　浸麻算定可、普処は不可 抜歯 ハセツ片除去は口腔内軟組織異物除去(30点)　浸麻算定可 消炎手術（切開等） 実施部位を記載 抜歯中止の各種根拠

歯根端切除術(解剖学的理由により根切が困難な大臼歯の症例に対して、再植にて治療した場合当区分にて算定)再登場 部位、算定の理由 歯の再植術(外傷性歯牙脱臼時に算定した場合) 手術部位および再植の原因または理由を記載 外傷性による歯の脱臼を暫間固定した場合は･困難なものにより算定可　再登場 歯の移植術(抜歯窩へ埋伏歯・智歯を移植する際に算定した場合)　同時 手術部位および移植の原因または理由を記載

暫間固定 固定源を含めない－－－－－－－ エナメルボンド法の場合、装着料、材料料の算定不可 エナメルボンド法の場合、摘要欄に固定を行った部位及びその方法を記載

歯肉歯槽粘膜形成手術 歯肉歯槽粘膜形成手術を行った場合 歯周疾患の治療において必要があって各号にあげる手術を行った場合に算定 歯肉弁根尖側移動術(1歯につき600点) 歯肉弁歯冠側移動術(1歯につき600点) 歯肉側方移動術(1歯につき７７０点) 遊離歯肉移植術(1歯につき770点) 口腔前庭拡張術(２８２０点) 歯肉歯槽粘膜形成手術を行った場合 手術部位、手術目的、手術実施年月日を記載

歯肉弁根尖側移動術(1歯につき600点) 付着歯肉の幅が狭い場合、又は歯周病で深いポケットが存在し、歯肉歯槽粘膜境を超えているような場合に、付着歯肉の幅の増加、及び歯周ポケットの除去を目的として行う

補綴物維持管理料 補綴物維持管理を行っている冠やブリッジを再装着する場合 再装着を行った歯の部位、装着物、再装着年月日（装着材料料のみ算定可、う蝕処置は不可）を記載 前装冠の修理も算定不可 補綴物維持管理料算定後、1年以上経過して2年以内に外傷、腫瘍等によりやむを得ず隣在歯を抜歯しブリッジを装着する場合 （模型、X-P算定の)理由を記載（地方社会保険事務局長の判断）

「事前承認ブリッジ」で地方社会保険事務局長に提出するスタディーモデルやエックス線フィルムを算定した場合 メタルコアの再装着 再装着した歯の部位、再装着年月日を記載 「事前承認ブリッジ」で地方社会保険事務局長に提出するスタディーモデルやエックス線フィルムを算定した場合 算定の理由を記載

欠損補綴 口蓋補綴、顎補綴算定の場合 新製義歯調整料算定の場合 患者の口腔内の状況、製作した装置の設計等を記載 有床義歯の装着を行った部位および装着年月日を記載

新製義歯指導料＆新製義歯調整料 新製義歯指導料（1口腔につき）１００点 新たに製作した有床義歯の装着時又は装着後1ヶ月以内に新製義歯調整料の算定に合わせて新製した義歯の取り扱い、保存、清掃等につき指導を行い、その情報を文書により提供した場合、1回に限り算定 新製義歯調整料（1口腔につき）１２０点 新たに製作した有床義歯の装着時又は装着後1ヶ月以内に、適合を図るための調整を行った場合1回に限り算定 有床義歯調整料は同一月において算定できない。 摘要欄　部位、装着年月日 周辺装置加算　実際の調整回数にかかわらず、月1回の算定

有床義歯調整料(60点) 有床義歯の装着後1月を超えた期間において、適合を図るための調整を行った場合に月1回に限り算定 咬合機能難度加算(40点) 総義歯　　 ９歯以上かつすれ違い咬合 他の保険医療機関で作製の義歯は装着後1ヶ月以内であっても有床義歯調整料により算定 周辺装置加算　実際の調整回数にかかわらず、月1回の算定

摘要欄記載一覧表 18年度診療報酬改定に伴う実施上の留意点 18年度診療報酬改定関連通知の一部改定 Thank you for your kind attention !!