ボパール 2005/3/31
事故の概要 1984年12月3日、インドのボパールで起こる イソシアン酸メチルという毒ガスが、ユニオン・カーバイド社から漏れ出す 死者2,600人以上、危害を受けた市民約20万人
農薬の歴史 害虫によって人間の栽培する植物の半分は食べられてしまう 祈祷、死んだヒキガエルをくくりつける等 19世紀末：ニコチン、除虫菊、ヒ素、硫酸銅 1948年ミュラーがDDTを作り、ノーベル賞獲得、セイロンでの250万ものマラリア患者が、14年後31人に激減⇒『沈黙の春』
ユニオン・カーバイド・インド セヴィンという安全な農薬をつくる 研究開発 プロセスの途中に、イソシアン酸メチルを生成した 1975年中間原料のMICを輸入して殺虫剤の製造を開始、1980年MICの製造も開始 1984年：稼働率20%、400万ドルの欠損
イソシアン酸メチル 沸点39.1℃、20℃における蒸気圧は、348㎜Hg ガスは空気の2倍重く、地表を覆って拡散 MICは、活性水素化合物の水と反応したり、自己付加反応で三量体になったりする それぞれ、325、300kcal/kg MICの発熱反応、暴走反応の可能性がある MICの1日8時間あたりの平均曝露許容限界は0.02ppm 極めて毒性が強い 被ばく量が大きいと、眼の角膜の細胞が破壊 損傷した呼吸器組織の脱落で気道を閉そく
化学工学の安全対策 事故漏れ時にガスを中和する汚染除去塔 抜け出たガスを燃やすフレア 切断ディスク、温度センサー 管路自体がX線でチェック 電気回路は酸に耐えられるよう保護 停電時に発電機 危険時に、スピーカーとサイレンが鳴る
事故経過 23時30分：MICの漏えいに気づく 23時45分：監督者に報告、お茶休憩（0時15分）後に処置しようと答える 12月2日22時30分：タンクの圧力は正常 23時30分：MICの漏えいに気づく 23時45分：監督者に報告、お茶休憩（0時15分）後に処置しようと答える 12月3日0時45分：MIC流出増加 0時50分：汚染除去塔を起動したが作動せず 1時0分：フレアの点火せず、配管が外れていた 1時30分：制御室にMICガスが充満 2時0分：圧力計、温度計がスケールアウト 2時半：プラントマネージャーが工場へ到着、警察へ通報 3時半：ガスが工場から拡散
原因 原因については調査報告により、見解が違う 相違点は、水の入った原因と三量体化反応の触媒である金属イオン（鉄イオン）の発生と原因 MICタンクに大量の水が入って、MICの重合によって圧力と温度が上昇した 故意的行為による、 パイプラインの洗浄作業による 七條典久「ボパール災害とその影響」による
問題点 ①危険有害物の大量貯蔵取り扱い ②設計管理の不備 ③運転管理の不徹底 ④設備保全管理レベルの低さ ⑤現場の実態を無視した人事労務管理 安全処理設備の能力は、暴走反応時に不足 ③運転管理の不徹底 作業標準の無視が目立つ ④設備保全管理レベルの低さ バルブ漏れが日常化、設備変更を十分な検討なく行う ⑤現場の実態を無視した人事労務管理 ⑥安全意識の欠如
情報を隠す イソシアン酸メチルが分解するとシアン化水素酸が出る チオ硫酸ナトリウムが水素シアン化物の致死的効果を中和できる これらの情報を隠していた
文化の相違 本社で厳密な安全教育が行われた それがインドでは、経営上の問題もあり、うまく機能しなかった 中国へ高速鉄道の受注問題：「日本で確立した安全技術や保安体制が完全に踏襲されるか不透明」事故が起こると製造責任を問われうる：日経2003.7.31
メンテナンス 工場内での事故、労働災害、仕事場の安全 技術の伝承 2003年9月 新日鉄名古屋火災 栃木ブリジストン火災 北海道出光火災 技術を持った人が辞める アウトソーシングによる問題 関電美浜