研修医のみなさまへ 是非、自分のできる診療があれば ２年間でその診療の精度を高めましょう！ 自分にできる武器 問診　身体所見　CT　超音波　心電図 あとは採血も 自分の武器の精度を高めましょう♪ 研修医.com　http::/kensyui.com

旨い酒と、良い塩があれば それだけで ひとときの幸せを 感じることができる ～～研修医.com～～

ということで、Na:119です。 ○○先生どうしましょう 研修医.com　http::/kensyui.com

低Na血症とは ナトリウムの量の異常 ではありませ～～ん ナトリウムと水の、２次元のベクトルの異常です 　　　　　　　　ではありませ～～ん ナトリウムと水の、２次元のベクトルの異常です ナトリウムと、水と、それぞれの要素が絡みます 研修医.com　http::/kensyui.com

低Na血症ってなに？ 低Na血症って、どういうことか 血清の、ナトリウム濃度が低いこと。 『濃度』とは　　・・小学校のときの理科を思い出すと・・ そこには当然　 溶けている物質　　 溶かしている物質 を考える必要があります。 それが、ナトリウムであり、酒　 自由水です 研修医.com　http::/kensyui.com

塩と水について それぞれ考える必要があります 140mEq 140mEq 140mEq 研修医.com　http::/kensyui.com

塩と水について それぞれ考える必要があります 左はＮａの量が少なく、右はＮａの量は多いです！！ 140mEq 140mEq 140mEq 同じナトリウム濃度でも、左は循環血液量の減少ですし、 右は、Volumeのoverloadな状態です。 左はＮａの量が少なく、右はＮａの量は多いです！！ 量の異常と、濃度の異常は、別のベクトルなんです！

塩と水について それぞれ考える必要があります なとりうむのうど は いっしょ 280mEq 140mEq 2000ml 70mEq なとりうむのうど　は　いっしょ

塩と水について それぞれ考える必要があります Ｎａの総量に比べ、相対的に水が多い！ 280mEq 140mEq 2000ml 70mEq

低Ｎａ血症につき 誤解は、解けましたでしょうか？ で、あと２つ、大事な考え方があります！ その前に・・ 研修医.com　http::/kensyui.com

低ナトリウム血症２つの誤解 ナトリウム入れれば治るでしょ♪ 血清ナトリウム濃度より高い物を入れれば多分治るでしょ ＝生食入れれば治るでしょ♪ 研修医.com　http::/kensyui.com

塩と水について 誤解しないようにね♪ 280mEq 140mEq 2000ml 70mEq 1000ml 500ml 塩や生食入れたら 補えばよさそう 塩や生食入れたら 悪くなりそう

低ナトリウム血症3箇条 量の異常ではなく、濃度の異常です！！ 生食を入れても、増悪する場合があります 理解するために、体液組成のイメージ知識が必要です！！ 後半二つが、治療と病態をつかむ、超基礎知識なんです！！！！！ やっちゃおう♪　それがわかったら、あとは数学の勉強と一緒！ 研修医.com　http::/kensyui.com

先に、まとめ ① この概念２つ、暗記でもいいんです♪ Ｎａ濃度の絶対的な公式 あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから 　　　　　　　　　　　　　　現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 研修医.com　http::/kensyui.com

先に、まとめ この概念２つ、暗記でもいいんです♪ Ｎａ濃度の絶対的なルール ② 尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから ② Ｎａ濃度の絶対的なルール 　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 　血清のＮａ濃度は、上がります！！ 　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、薄いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 　血清のＮａ濃度は、下がります！！

先に、まとめ この概念２つ、暗記でもいいんです♪ Ｎａ濃度の絶対的な公式 Ｎａ濃度の絶対的なルール あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから Ｎａ濃度の絶対的な公式 　　　　　　　　　　　　　　現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝――――――――――――――――――――――――――― 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 Ｎａ濃度の絶対的なルール 　　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば、 　　血清のＮａ濃度は、上がります！！ 係数は、若い男性0.6　女性0.5　高齢はそこから－0.05

かりうむの意味がわかりません。 ルールなんです。覚えてください。 そういう、公式なんです。 ここは、難しいんです。わからないなら、そういうものって覚えちゃいましょう。 数学と一緒ですね。自分で即座に公式を組み立てられなければ、覚えちゃえばいいんです。 研修医.com　http::/kensyui.com

まとめ Ｎａ濃度の絶対的な公式 ＯＫ？ けど、もしこれを理解できれば、次の一歩に進みます 　　　　　　　　　　　　　　現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 ＯＫ？　 けど、もしこれを理解できれば、次の一歩に進みます 意味不明と思ったら、この式を使って、計算問題の演習へ 研修医.com　http::/kensyui.com

体重６０ｋｇの人なら ２ 体液組成-理解のための第一歩- 外液 細胞内液 ： 間質 ２４L ８ ： ３ ： １ １ ９L ３L 血 管 内 研修医.com　http::/kensyui.com 19

細胞膜 細胞内液 外液 ： ２ １ 研修医.com　http::/kensyui.com 20

Naはそのままでは通過しません ２ 細胞膜 細胞内液 外液 ： １ Na K Na K ATPase 研修医.com　http::/kensyui.com 21

ブドウ糖も通過しません 細胞膜 ブドウ糖 細胞内液 外液 UN UN ： ２ １ 研修医.com　http::/kensyui.com 22

水は自由に移動できます！ ２ 細胞膜 細胞内液 外液 ： １ ブドウ糖 自由水 自由水 研修医.com http::/kensyui.com 23

２ 細胞膜 細胞内液 外液 ： １ 水は自由に移動できます！ しかし、細胞内にも、細胞外にも、ちゃんと水は存在しています。 ・・・それは 　　　　　　　　・・・それは 同じ力で、細胞内・細胞外に引っ張る力があるからです。 有効浸透圧ってことです！ 細胞膜 ブドウ糖 細胞内液 外液 自由水 自由水 ： ２ １ 研修医.com　http::/kensyui.com 24

なめくじに、塩をかけます。 細胞内液 外液 研修医.com　http::/kensyui.com 25

なめくじに、塩をかけます。 なめくじ ぬめぬめした水 研修医.com　http::/kensyui.com 26

なめくじに、塩をかけます。 なめくじ 外液 濃くなります 水を引っ張る力が 上がります。 研修医.com　http::/kensyui.com 27

とけるみたいに縮みます 同じ有効浸透圧 になって、 水が増えます 外液 なめくじ 研修医.com　http::/kensyui.com 28

いろんなものを入れてみよう！0.9%NaCl！ 細胞内液 外液 同じ有効浸透圧のものを入れても、水の移動はしないです！ 　http::/kensyui.com 29

いろんなものを入れてみよう！5%ブドウ糖！ 細胞内液 外液 ブドウ糖は、代謝されて浸透圧物質がなくなってしまうので、 ただの水をいれたことと同じになります！（本当は全体が少し薄くなる） 30

いろんなものを抜いてみよう！ 塩をぬいてしまえ！ いろんなものを抜いてみよう！　 塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 外液 研修医.com　http::/kensyui.com 31

いろんなものを抜いてみよう！ 塩をぬいてしまえ！ いろんなものを抜いてみよう！　 塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 外液 有効浸透圧は 内液＞＞外液　となる 研修医.com　http::/kensyui.com 32

いろんなものを抜いてみよう！ 塩をぬいてしまえ！ いろんなものを抜いてみよう！　 塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 外液 水 水 研修医.com　http::/kensyui.com 33

いろんなものを抜いてみよう！ 塩をぬいてしまえ！ いろんなものを抜いてみよう！　 塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 薄いのが 増えとるがね。 水 研修医.com　http::/kensyui.com 34

低Na血症（低浸透圧）は 脳（細胞）浮腫を起こす 正常 低浸透圧 あふれて危険 !!!Emergency!!! あふれて危険 !!!Emergency!!! 脳（細胞）浮腫 研修医.com　http::/kensyui.com 35

帰ってきて　お願いだから 細胞内液 薄いのが 増えとるがね。 水 研修医.com　http::/kensyui.com 36

帰ってきて　お願いだから 細胞内液 薄いのが 増えとるがね。 水 研修医.com　http::/kensyui.com 37

帰ってきて　お願いだから 細胞内液 水 水 研修医.com　http::/kensyui.com 38

帰ってきて　お願いだから 細胞内液 水 水 水 水 水 研修医.com　http::/kensyui.com 39

有効浸透圧は 細胞内液・外液が等張となるように、　　　水の移動がおきてきます！！ OK？ 研修医.com　http::/kensyui.com

低Na血症 ここにいきつくために TBW36L 総陽イオン量:5040mEq 陽イオン濃度:140mEq/L Input Output Na＋Kが入る Na＋Kが出る 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW) 研修医.com　http::/kensyui.com

数学的発想ー証明みたいなー 血液中の血清の浸透圧について Posm（血清浸透圧）＝２Na+血糖/18＋BUN/2.8 とかで計算しますよね。 研修医.com　http::/kensyui.com

数学的発想ー証明みたいなー 血液中の血清の浸透圧について Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） と近似します。 研修医.com　http::/kensyui.com

数学的発想ー証明みたいなー 血液中の血清の浸透圧について Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） と近似します。 有効浸透圧は、内液と外液は、等しいはずです。 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 外液 細胞内液 研修医.com　http::/kensyui.com 44

細胞内外のナトリウム・カリウムの総量と、それと同量の陰イオンが浸透圧物質と考える 数学的発想ー証明みたいなー 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） 体全体の浸透圧＝Posmであるので、 　　　　　　2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　体液量（＝体重×係数） 　体全体＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の浸透圧 外液 細胞内液 細胞内外のナトリウム・カリウムの総量と、それと同量の陰イオンが浸透圧物質と考える 45

数学的発想ー証明みたいなー 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） 体全体の浸透圧＝Posmであるので、 　　　　　　2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　体液量（＝体重×係数） 　Posm＝ 外液 細胞内液 研修医.com　http::/kensyui.com 46

数学的発想ー証明みたいなー 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） 体全体の浸透圧＝Posmであるので、 　　　　　　2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　体液量（＝体重×係数） 　２Na（濃度）＝ 外液 細胞内液 研修医.com　http::/kensyui.com 47

数学的発想ー証明みたいなー 2で両辺を割ると Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　総体液量（＝TBWと表現します） 　Na（濃度）＝ 研修医.com　http::/kensyui.com 48

数学的発想ー証明みたいなー よって、組み替えると Na（濃度）×TBW（体重×係数） 　＝ Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　＝総陽イオンという計算で近似できます！！ 研修医.com　http::/kensyui.com 49

数学的発想ー証明みたいなー 2で両辺を割ると Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　総体液量（＝TBWと表現します） 　Na（濃度）＝ 研修医.com　http::/kensyui.com 50

体にNaを入れても、Kを入れても 2で両辺を割ると Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　総体液量（＝TBWと表現します） 　Na（濃度）＝ 研修医.com　http::/kensyui.com 51

低Na血症 ここにいきつくために 60kg男性（係数0.6) TBW36L 総陽イオン量:5040mEq 陽イオン濃度:140mEq/L Input Output Na＋Kが入る Na＋Kが出る 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW) 研修医.com　http::/kensyui.com

Naを入れても、Kを入れても、陽イオンが増えるとNa濃度があがり 60kg男性（係数0.6) TBW36L 総陽イオン量:5400mEq 陽イオン濃度:150mEq/L Input Output Na＋Kが入る Na＋Kが出る 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW) Naを入れても、Kを入れても、陽イオンが増えるとNa濃度があがり 研修医.com　http::/kensyui.com

Naを喪失しても、Kを喪失しても、陽イオンが減るとNa濃度が下がる 60kg男性（係数0.6) TBW36L 総陽イオン量:4680mEq 陽イオン濃度:130mEq/L Input Output Na＋Kが入る Na＋Kが出る 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW) Naを喪失しても、Kを喪失しても、陽イオンが減るとNa濃度が下がる 研修医.com　http::/kensyui.com

低Na血症 たとえば 一滴もでなければ 水だけ4L入れて 60kg男性（係数0.6) TBW36L 総陽イオン量:5040mEq 陽イオン濃度:140mEq/L Input Output Na＋Kが入らない Na＋Kが出ない 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW) 研修医.com　http::/kensyui.com

低Na血症 たとえば 一滴もでなければ 水だけ４L入れて 60kg男性（係数0.6) TBW40L 総陽イオン量:5040mEq 陽イオン濃度:126mEq/L Input Output Na＋Kが入らない Na＋Kが出ない 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW) NaとKの総量はかわらなくても、水だけ増えればNa濃度はさがる！ 末期腎不全の人とかこんな感じ　SIADHもおおむねこんな感じ 研修医.com　http::/kensyui.com

まとめ ① この概念２つ、 Ｎａ濃度の絶対的な公式 現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） この概念２つ、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ① Ｎａ濃度の絶対的な公式 　　　　　　　　　　　　　　現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 研修医.com　http::/kensyui.com

まとめ Ｎａ濃度の絶対的なルール ② 尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 血清のＮａ濃度は、上がります！！ 　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 　血清のＮａ濃度は、上がります！！ 　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、薄いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 　血清のＮａ濃度は、下がります！！ 研修医.com　http::/kensyui.com

あとは、この公式を使う 練習をするだけだよ♪♪ もうつかれたよー　なんていわないでね♪ 研修医.com　http::/kensyui.com

あと、こう考えるとすっきり♪ 出る物を、陽イオンと水だけで考える 尿からの排泄を、陽イオンと自由水で 計算する癖をつけると、便利♪ 研修医.com　http::/kensyui.com

例えば生食1Lなら 生食1L Na150mEq 水1000ml 生食1L Na150mEq 水1000ml Input Output 研修医.com　http::/kensyui.com

例えば生食1Lなら、Naと水に分ける！ Na150mEq 水1000ml Na150mEq 水1000ml Input Output 研修医.com　http::/kensyui.com

ソルデム3A1000ml＋飲水1L Na35mEq K20mEq 水2000ml 3号液も、Na+Kと水で分ける Na10mEq K17.5mEqでだせば 水2000ml ソルデム3A1000ml＋飲水1L Na35mEq K20mEq 水2000ml Input Output これは腎臓で調整可能なのです（おおむね） 研修医.com　http::/kensyui.com

この表を、いつでも書くようにしてみよう♪ Input Output 研修医.com　http::/kensyui.com