再発する早期胃癌に対し ESDを施行した一例 平成28年度 2班 8番 渡邉沙緒里 肝臓で入院した患者の肝臓の状態を、今までの治療歴を踏まえ1枚の図にまとめています。 このよう3枚の図をつくることで、患者の全体像がわかり経過がわかります。この図3枚を使い、 臨床判断の可否、今の状況、今後の問題点などを討議しています。

主訴：特になし（ESD (３度目) 目的に入院） 現病歴　既往歴　治療介入 6●歳 男性：早期胃癌 主訴：特になし（ESD (３度目) 目的に入院） 201●年 201●年 2016年 201●年 当科 外来 フォロー (年１回EGD) 11/25 EGD所見 前庭部小弯前壁寄りに 5mm大の境界明瞭で 発赤を伴う隆起性病変 　↓生検 Group4, 高分化型腺癌 5/23 2/22 2/21 10/12　当科初診 10/25 体下部前壁に 20mm大の隆起性病変 7/23　人間ドッグの胃透視にて異常を 　　　指摘され中条中央病院受診 9/16　EGD施行 3月中旬 7/23 12/6 一次除菌 ➡失敗 ESD施行 2月末 9/16 10/12 3/9 当科外来 フォロー 組織・培養 ともに H.pyroli( - ) 二次除菌 3/9 EGD所見 体中部小弯に血管透見像消失する20mm大の 隆起性病変 　↓生検 Group1だが、病理にて 低異型度胃型腺癌の疑い EGD：esophago gastro duodenoscopy上部消化管内視鏡検査 ESD： endoscopic submucosal dissection　内視鏡的粘膜下層剥離術 【嗜好歴】ESD以前は、喫煙：10-12本/日　飲酒：習慣的に。飲むときはワイン１本くらい開けられたとのこと 【家族歴】悪性腫瘍の家族歴は特にないが、妻が３年前他界 EGDにて、慢性胃炎 （びらん性胃炎, 萎縮性胃炎）あり 当科入院 ESD施行 【既往歴】35歳時　胃潰瘍にて入院加療 　　　　　 現在　　高血圧にて内服加療中 【感染症】HCV抗体(-) , HBｓ抗原(-), TPLA(-), STS(-)

身体所見のまとめ 意識清明 眼瞼結膜：貧血(-) 眼球結膜：黄染(-) 【入院時所見】 心電図：正常範囲内 胸部X線：特記事項なし  【入院時所見】 BH:1●●cm, BW:●8.9 kg ( 4月より9kg増 ) BT: 36.0℃, SpO2: 98% ( room air ) 下腿浮腫なし 【生活歴】 飲酒歴：禁酒中（2011年ESD施行を機に） 喫煙歴：禁煙中（2011年ESD施行時まで12~13本/日） 【家族歴】 父：肺炎　妻が●年前他界 【既往歴】 35歳時　胃潰瘍にて入院加療 現在　　高血圧にて内服加療中 【アレルギー】なし 【内服】 ①ノルバスクOD錠(5mg) アムロジピン(Ca拮抗薬) 1T 　 ②プレミネント配合錠LD ロサルタン(ARB), ヒドロクロロチアジド(サイアザイド系利尿薬) 1T ③タケプロンOD錠(15mg) ランソプラゾール(PPI) 1T ④リバロ錠(1mg) ピタバスタチン(スタチン系） 1T 　　　　　　　　　　　　　①～④各々 1T×朝食後 HR: 76回/分, BP: 143/92mmHg 心：no murmur 肺：no rale 腹痛(-) 嘔気(-) 便：普通便 [腹部] 平坦、軟 圧痛(-)、腫瘤(-) 腸蠕動音正常、血管雑音(-) 肝：触知しない [腹部エコー] 肝: S2, 3に嚢胞を認める 肝腎コントラスト(+)➡ 脂肪肝 腎嚢胞を認める 脾腫(-) CT：リンパ節腫大なし 　　 明らかな遠隔転移なし 下腿浮腫(-)

治療経過 201●/▲/▲ ESD施行 201▲/2/22 ESD施行 201●/▲/▲6 ESD施行 201●年●月　 一次除菌➡失敗 201●年▲月 　 二次除菌 201●/●/25　H.pylori (-) 201●/▲/▲　ESD施行 体中部小弯 , 20×14mm , 0-Ⅱa Adenocarcinoma ( tub1>tub2, low grade) pT1a(M), ly(-), v(-), pHMX, pVM(-) 201▲/2/22　ESD施行 前庭部小弯前壁 寄り, 5mm, 0-Ⅱa 生検にてAdenocarcinoma ( tub1 ) M癌 201●/▲/▲6　ESD施行 体下部前壁 , 20mm, 0-Ⅱa Adenocarcinoma ( tub1>tub2, low grade) ly(-), v(-), cut(-) ESD後 1日目 2日目 3日目 4日目 5日目 2nd lookは 出血(-)。 潰瘍底のコアグラ除去し、焼灼して 終了。 黒色 水様便(+) ワインレッド色水様便(+) 深夜、トイレ時ふらつき(+) ・カス様黒色便(+) ・貧血症状なし ・L/D上、貧血の進行あり（輸液による希釈？） ・貧血症状なし ・L/D上、 　BUN改善傾向 　貧血の進行あり （輸液による希釈？） ・EGD再検にて出血(-) L/DでBUN上昇とHb軽度低下 ➡再出血疑われ、緊急内視鏡 車椅子移送中、一過性意識消失あり➡ソルラクト輸液で改善 EGD施行 ・胃内に暗赤色の血液貯留(+) ・潰瘍底にコアグラ付着あり ➡口側～小弯側のコアグラ除去 　潰瘍底の血管断端含め焼灼 今後の方針 ・5日目より流動食開始 　➡徐々に食上げ ・適宜採血で貧血をチェック