社会保障論講義 5章「社会保障制度の積立方式への移行」医療、介護編 学習院大学経済学部教授 鈴木　亘

医療保険の積立方式化と保険料率 議論のスタートとして、1国全体の医療保険を全て統合したベースで、公費投入分も含めて積立方式移行をした場合に、どのような保険料率になるかを考える。 少し前の研究だが、2008年の保険料率（税負担含）は、8.03％で、きょうかい健保とほぼ同水準。 賦課方式の下では、今後急速にその保険料率は引き上がり、そのピークである2072年には15.68％と、ほぼ倍の保険料率に達する。 積立方式に移行するための保険料率は、12.21％。2009年から保険料率を一気に引上げ、その後固定することによって、積立方式に移行が可能。

2重の負担金額は380兆円

世代間不公平は改善するか

介護保険の積立方式化と保険料率 医療保険と同様、1国全体の介護保険を全て統合したベースで、公費投入分も含めて積立方式移行を考えた場合に、どのような保険料率になるかということをみる。 現在の保険料率（税負担含）は1.85％。きょうかい健保の2号保険料である1.13％と比べて、やや高い同水準。 賦課方式の下で、今後急速にその保険料率は引き上がってゆく。そのピークは医療保険よりも更に遅く、2087年に7.60％。2008年の保険料率に対する倍率は4倍以上。 積立方式に移行するための保険料率は、4.81％。

2重の負担は230兆円

世代間不公平は改善するか

国民への説得の重要性 積立方式移行のポイントは、年金、医療保険、介護保険とも、現在の保険料率（保険料額／ボーナスを含む賃金）を直ちに引上げて将来にわたって固定すること。将来の世代にとっては、保険料率が引下げられたことになる。 一方で、現在の保険料率は一気に引き上がるので、現在低い保険料を払っている世代、特に現在中高年の世代から強い不満が出る。この点が、積立方式移行の最大のネックであり、政治的に実現性が乏しいといわれる所以。　

現在の中高年の世代も、自分の老後に本当に年金や医療・介護の給付が十分になされるのか、あるいは消費税等の形で突然負担増を迫られるのではないかと、不安を感じている。積立方式移行は、現在や将来の現役世代の負担を減らし、社会保障財政を安定させるので、こうした不安は解消されることになり、現在の中高年の世代にもメリットがある。 積立方式移行は、子供や孫にあまりに過重な負担を押し付けないための「世代間の助け合い」改革。 また、この保険料引上げという改革は、「最後の改革」。 これらの点を、政治家や厚生労働省がきちんと国民に説明ができれば、一回限りの保険料率の大幅引上げを全ての国民に理解してもらえる可能性はある。

「飲みやすい」改革案 医療保険、介護保険についても、名目上、保険料率を引上げない方法が「飲みやすい改革」。 思い切った給付カットを行なう以外に方法はない。高齢者の医療保険、介護保険の自己負担率を２割に引上げる。 「保険免責制度」（deductible）も検討に値する。

こうした一連の自己負担引上げ措置は、賦課方式の現行制度でも、いずれ近い将来に導入される可能性が高いが、今すぐに実施する。 自己負担引上げとは保険給付引下げに他ならず、本来は保険料率を大きく引下げられる。 　しかし、保険料率引下げを行なわず、現在の保険料率に固定して、積立方式に移行する。 ポイントは、いずれ行なわなければならない給付削減改革を早めに行なうこと。

自己負担増にはMSA（医療貯蓄口座）を導入 医療保険や介護保険において増加した自己負担分についても、家計の負担に配慮する医療貯蓄口座（MSA：Medical Saving Account）を導入。 MSAは、シンガポールやアメリカで導入されている制度で、具体的に、労使両者の負担によって給与の一部を、優遇税制のある貯蓄口座に積み立てて行き、老後に大量に発生する個人の医療費・介護費の支出に備えるというもの。いわば、自己負担分を賄うための個人勘定の積立金。

現在の勤労者に対しては、このMSAを導入することにより、引上げられた自己負担分をここから捻出してもらう。 一方、現在の高齢者達については、これからMSAを積み立ててゆくことは出来ないが、現在保有している金融資産をMSAとして供出してもらう。一般に、現在の高齢者達は、医療用・介護用に、既に多くの予備的貯蓄（万が一に備えての貯蓄）を保有しているので、これを利用させてもらう。

もちろん、個人の貯蓄を個人のMSAに切り替えるだけなので、現在の高齢者達には何も得が無い。 そこで、シンガポールのMSAのように、MSAを家族間で相続できる制度にしたり、その際の相続税や利子課税を非課税とする。 また、医療保険・介護保険の給付引下げによって、公費もかなり削減できるわけなので、この分の余った公費を、①資産保有額が非常に少ない高齢者のMSAに充当する、②現在の高齢者のMSA拠出に対して、一定割合の上乗せ補助金とする。

効率化をどう進めるか？ 社会保障業界は全て、参入規制・価格規制に守られ高コスト構造（保育、特養の社会福祉法人、医療法人、診療所）。社会保障の各業界団体、業界寄りの厚生労働行政、族議員復活で、既得権トライアングルも非常に強固。 民主党の事業仕分けで明らかなように、完全に無駄なものは世の中に存在しない。例え、税金から貯め込んだ特養の内部留保2兆円でも、「盗人にも三分の理」で減らせないのが政治の現実。供給サイドの無駄をひとつずつ指摘して、大ナタを振るうことは政治的に極めて困難。

高齢者の社会保障費の内訳

それよりも、需要サイドに着目すべき。日本の社会保障、福祉は、安易な税投入によって受益に負担が見合わず、コスト感覚がくるって無駄な需要増が起きている。 これは、「夏祭りの屋台」とよく似た構図。税投入を絞って、自ら体質改善を図るように促す（自己負担増や保険料増、その他給付カットで需要の適切化、負担増で供給の高コスト構造にもメスが入る。業界団体も兵糧攻め）。 しかも、逆再分配の是正という錦の御旗有り。