介護保険財政運営の 今後のあり方について 学習院大学経済学部 鈴木 亘
介護保険財政の特徴 年金でいう賦課方式である。 公費負担割合が著しく高い。 医療や年金以上に、高齢化の影響大きい。 →少子高齢化が進む中においては、財政運営が厳しくなることは、設立当初から明白。現在の状況は「予定されていたもの」である。 →しかも、自治体による措置への先祖がえり、総量規制、介護人材不足など、財政問題が別の副作用を派生している。 世代間不公平の問題も将来は問題視。
介護保険財政に積立勘定を 早い時点で行き詰まる介護保険財政 給付抑制も直ぐに限界になる →今後なるべく早い時点で、積立勘定を入れる必要がある。積立制度を導入することにより、少子高齢化の進展に備えることができる。 理論的には、完全に移行する必要は無い（技術革新などのリスクもあるため）ので、まずは一部導入でどうか。
現実的な改革案 しかしながら、後期高齢者医療制度導入時の混乱をみても、保険料引き上げに対する抵抗は大きい。 介護保険を運営する自治体も、保険料引き上げには非常にセンシティブ。 保険料を上げずに、積立勘定を作る方法がある。
①給付カットを早めに行なう。具体的には、2割の自己負担引上げは早晩不可避。不可避であれば、早く実行する。 ②要支援、要介護度の低い人々への介護保険外化か、自己負担引き上げ。 ③20歳からの保険料徴収。賦課方式では、20歳は介護リスクが少ないので保険加入を勧める理由に乏しかったが、積立導入により正当性が増す。 →給付カットで、保険料を本来引下げられるが、それをせずにいると、自動的に積立勘定が作られることになる。
自己負担増にはMSA （医療貯蓄口座）導入 労使折半で、将来の自己負担分・保険外部分の支払いに当てるための貯蓄勘定を作る。 できれば、医療と供にやる方が効果的であるし、前例（シンガポール、アメリカ）がある。 遠い将来要介護状態になる現在の勤労者達は、十分に貯蓄を積み立てる時間がある。
一方で、現在の高齢者には、インセンティブを付けて、金融資産をMSAに供出してもらう。 もともと、普通の高齢者（貧困世帯以外）は、介護保険開始前、介護・医療用の予備的貯蓄割合が非常に多かった。介護保険開始により、この予備的貯蓄が浮いている。 実は、地域的な介護ネットワークも壊してしまった部分があった（甑島など）。
具体的には、相続税無税、利子課税無税、上乗せ金（財源は、保険の給付抑制で浮いた公費）、家族間残高融通、高額再保険化、年金保険転用などをインセンティブにする。低所得者向けのMSAは公的に作る（財源は同様）。 シンガポールのメディシールド、メディシールドプラス、低所得者用のメディファンド 。
混合介護の導入 自己負担分を広げる対策としては、財政投入額の上限を決めた上で、それ以上の部分を自由化する混合介護という手もある。 自由価格＝薬の卸値、介護報酬単価＝薬価基準という使い分け。 財政にひきづられる価格規制が緩むので、今回の人材不足問題のような問題がおきにくくなる。サービス次第で価格が上昇するので、業者が切磋琢磨・進歩する動機を持つ。 MSA導入で納得が得られやすくなる。
自治体の権限強化の問題 元々、保険者機能強化は理論的に指示されない。 負の競争が起きるメカニズムがある。 総量規制は暴力的手段。裁量も大きすぎる。 自治体ごとに介護保険運営することの合理性は本当にあるか。 医療のようなリスク構造調整をする余地。