連絡先 ① ② ③ 作成 平成 年 月 日 名 前 生年月日 住 所 学校・園 家や園での呼び名 平成 １６ 年 ３ 月 ４ 日 作成　平成　　年　　月　　日 名　　前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 生年月日 住　　所 学校・園 家や園での呼び名 平成　１６ 年　３ 月　４ 日 （ 男 ・ 女 ） おおむた　たろう 大牟田太郎 大牟田市○○町○丁目○番地 ○○保育所 ターちゃん 連絡先 ① 名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自宅　℡ 子どもとの続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 携帯　℡ 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ② ③ 大牟田　次郎 父 ４１－○○○○ 大牟田市○○町○丁目○番地 ０９０－○○○○－○○○○ 大牟田　花子 母 ４１－○○○○ 大牟田市○○町○丁目○番地 ０８０－□□□□－○○○○ 大牟田　三郎 祖父 ４２－△△△△ 大牟田市大字△△　□番地 ０８０－△△△△－ △△△ １

1. 現在受診している医療機関 ① ② 2. お薬について 薬の名前 投薬時間 飲み方など 作成 平成 年 月 日 ○○大学病院 名 称 作成　平成　　年　　月　　日 1. 現在受診している医療機関 ① ○○大学病院 名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　　話 所 在 地 担当医師 ０９△－○○○－□□□□ △△市○○町○丁目○番地 ○○　△△　先生 ② 名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　　話 所 在 地 担当医師 2. お薬について ※　現在使っているお薬があれば、詳しくお書きください。 薬の名前 投薬時間 飲み方など コンサータ 朝 食後の服用 ２

3. ぼく・わたしの特徴 作成 平成 年 月 日 ＜好きなこと・得意なこと＞ ＜苦手なこと＞ ３ ① 天気予報をじっと聞いています。 記入例をご参照ください 作成　平成　　年　　月　　日 3. ぼく・わたしの特徴 ＜好きなこと・得意なこと＞ ① 天気予報をじっと聞いています。 ② ディズ二ーのキャラクターが好きで名前を覚えています。 ③ リズムのある音楽が好きで体を揺すって踊ります。 体を使った遊びが好きです。（こちょこちょ、ぐるぐる回し、ひこうきなど） ⑤ 絵本を読んでもらうのが好きです。 ⑥ 気持ちの切り替えが早いです。くよくよしません。 ⑦ 好きなこと（テレビやビデオ）には、かなり集中します。 ⑧ 決まりは必ず守ります。 ⑨ 好奇心が旺盛で、いろんなことをしたがります。 ⑩ 特になし ＜苦手なこと＞ ① 野菜は苦手でほとんど口にしません。 ② 大きな音や、集団がざわざわしていると落ち着かなくなります。 ③ 本人の気に入らないことがあると（決まった道を通らない時）パニックになり泣きます。 ④ 勝ち負けを受け入れられず、負けるとその場からいなくなることがあります。 ⑤ ルール理解が難しいので、集団遊びは苦手です。 ⑥ 聞かれたことに対する反応は少なく、単語が多いです。 ⑦ 困ると泣いてしまう。どうしたのか聞いても説明できないことが多いです。 ⑧ ちょっとした音や刺激にも敏感です。 ⑨ 注意されたり、直されたりするのを嫌がります。 ⑩ 特になし。 ３

4. 日常生活について(食事・着脱・排泄など) 作成　平成　　年　　月　　日 4. 日常生活について(食事・着脱・排泄など) ＜ 食事について ＞ 食事について配慮することがありますか？ 　　　　（　 ある　 ・　 ない　 ） （具体的内容） ① 卵はアレルギーがあるので食べさせないでください。 ② 野菜が苦手です。 ③ お菓子は量を自分で制限できません。 ④ 家の外では、お茶を飲みません。 ⑤ お箸を使うことができません。 ⑥ 骨のある魚は自分で食べることができません。 ⑦ 麺類はお箸でうまく取れません。 ⑧ 配膳が終わるまで待つことができません。 ⑨ こぼした物を自分で拾うことができません。 ⑩ 特になし （対応方法） ① 給食は卵を除いてください。 ② 野菜は刻んで好きなものに混ぜてあげると食べることができます。 ③ 渡す前に、「○個でおしまい」と約束してください。 ④ 水を飲ませてください。 ⑤ スプーンは使うことができます。 ⑥ 大人が身を取ってやると食べることができます。 ⑦ 食べやすい長さに切ると食べられます。 ⑧ 「いただきます」の合図で食べ始めることを教えています。 　　　　　　　　⑨ こぼしたらいけないことを意識させるために、 　　　　　　　　 　こぼした物を自分で拾わせています。 ４

＜ 着脱について ＞ （具体的内容） （対応方法） 作成 平成 年 月 日 着脱について配慮することがありますか？ （ ある ・ ない ） 作成　平成　　年　　月　　日 ＜ 着脱について ＞ 着脱について配慮することがありますか？ 　　　　（　 ある　 ・　 ない　 ） （具体的内容） ① ボタンを留めるのに時間がかかります。 ② 靴下が左右反対になります。 ③ 気温に応じた衣服の調節ができません。 ④ 帽子やフードを被るのは苦手です。 ⑤ 一人で衣服を着ることができません。 ⑥ 脱いだ服を折りたたむことができません。 ⑦ 靴の左右を間違えて履くことがあります。 ⑧ 表・裏を間違えて衣服を着ることがあります。 ⑨ 前・後を間違えて衣服を着ることがあります。 ⑩ 特になし。 （対応方法） ① 時間をゆっくりかければ留めたり、はずしたりすることがで 　 きるので、時間にゆとりをもった対応をしてください。 ② 靴下の向きを教えてあげてください。 ③「寒いから着る？」「お部屋は暑いから脱いで」と声かけし てください。 ④ 嫌がる時は無理に被せなくてOKです。 ⑤ 着やすいように置いてやれば、自分で着ることができます。 ⑥ 「半分・半分」と声かけすればたたむことができます。 ⑦ 利き足の靴に色をつけています。 ⑧ 脱いだ服を必ず表に返す指導をしておけば間違うことはあり 　 ません。 ⑨ 前に模様とかポケットのついた服で指導しています。 ５

＜ 排泄について ＞ （具体的内容） （対応方法） 作成 平成 年 月 日 排泄について配慮することがありますか？ （ ある ・ ない ） 作成　平成　　年　　月　　日 ＜ 排泄について ＞ 排泄について配慮することがありますか？ 　　　　（　 ある　 ・　 ない　 ） （具体的内容） ① トイレに行きたいときはズボンを下げます。 ② トイレでは、トイレットペーパーを一巻き出してしまいます。 ③ トイレに行きたい時は、「おしっこ」と言います。 ④　手を洗うことをよく忘れます。 ⑤ 和式トイレでうんちができません。 ⑥ おしっこでパンツ（男子）を汚すことがあります。 ⑦ チャックの留めはずしがうまくできません。 ⑧ 寒いとトイレに行きたがります。 ⑨ トイレの水を三回流します。 ⑩ 特になし。 （対応方法） ① トイレに行きたい時は、トイレに誘導をお願いします。 ② 大便でトイレットペーパーを使用する時は、切ってあげてください。 ③ 大人が付き添ってください。 ④ 「手を洗ってね」と声かけしてください。 ⑤ 洋式のトイレでお願いします。 ⑥ パンツを少し伸ばすよう（「のびのび」と言う）に教えてくだ さい。 ⑦ チャックの端にひもをつけています。 ⑧ 「行きたい」と言えば行かせてください ⑨ 指を１本立てて、「１回よ」と教えてください。 ６

＜ その他 ＞ （対応方法） 作成 平成 年 月 日 ① 雨の日の外出は傘を開くことはできますが閉じることができま せん。 作成　平成　　年　　月　　日 ＜ その他 ＞ （日常生活について何か他に伝えておきたいことがあれば お書きください。） ① 雨の日の外出は傘を開くことはできますが閉じることができま せん。 ② 歯磨きを自分でしようとしません。 ③ 顔に水がかかるのが苦手です。 ④ 歯磨き粉をつけると自分でうがいすることができません。 ⑤ 特になし。 （対応方法） ① 傘を閉じる時だけお手伝いをお願いします。3回くらい実施してできない時は、パニックになるので閉じてあげてください。 ② 歯磨きは、「歯を磨いてね」と言って歯ブラシを渡すと、自分で歯を磨きます。仕上げ磨きは、 「あーんして」と言って口を開けさせ、「１，２、３…」とゆっくり10まで数えながら、大人がそっと磨いて、できたら「磨けたね、偉いね」とほめてください。 ③ 自分で濡れタオルでふかせています。 ④ 歯磨き粉はつけないでください。 ７

５. 子どもの行動について 作成 平成 年 月 日 ※口癖や繰り返す行動、嫌がることがあればお書きください。 作成　平成　　年　　月　　日 ５. 子どもの行動について ※口癖や繰り返す行動、嫌がることがあればお書きください。 ① 慣れない環境では、親を探そうとしたり、親しい大人にべったり くっついて、赤ちゃんのように甘えます。集団の行動になかなか参加しなくなります。 ② 大きい声や音が苦手です。そわそわしている時は、つらい時です。 ③ 注意をひきたい時は、相手の様子を見て笑いながら楽しそうに 大人のカバンの中身を出そうとしたり、クレヨンで壁や机に落書きしようとします。 ④ 追いかけっこをしている時は、テンションがあがって大きな声で叫んだり、相手にぶつかったりしてしまうことがあります。 ⑤ うまくいかないことがあると、紙をくしゃくしゃにするなどの 行動をとります。 ⑥ ゲーム等で負けたことを受け入れられず、気持ちが混乱してしま うことがあります。 ⑦ 約束やルールが守れないことがあります。 ⑧ 誰とでもかかわろうとするが、トラブルになってしまうことが多 いので、親しい友達ができにくいようです。 ⑨ 集団に参加しなければいけない時や、その場で待たなくてはいけ ない時はしんどくなります。 ⑩ 特になし。 ８

作成　平成　　年　　月　　日 ※口癖や繰り返す行動、嫌がることに対して「魔法の言葉かけや 　行動」があればお書きください ①　信頼関係の取れた大人が抱っこしたり、そばにいてやれば落ち 　　着くことができます。 ②　できるだけ静かな場所に連れて行ってください。 ③　してはいけないことは、「だめ」と言って、次の活動をうなが 　　してください。怒ったり、説明したりするとエスカレートする 　　ので、「こっちにおいで、本読みしよう」と別の活動に誘って 　　みてください。 ④　テンションが上がってきたな、と思った時は、「深呼吸して」 　　と深呼吸をやってみせたり、「ちょっと休憩」と言って、大人 　　が休んでみせると気分が変わるようです。 ⑤　 集団から離し、落ち着くまで待つようにしています。 ⑥　始める前の約束やルールはできるだけ事前に確認するようにし 　　ています。 ⑦　約束やルールは紙に書いて見えるところに貼っておき、言葉で 　　注意しないで、その紙を見るようにうながし、余計な叱責を減 　　らすようにしています。 ⑧　友だちとトラブルになったときは、叱ることよりも、どうすれ 　　ば良かったかを簡単な言葉で一緒に考えていけるようにしてい 　　ます。 ⑨　時計や数で「～までがんばったら終わり」と見通しをもたせて 　　ください。 ９

作成　平成　　年　　月　　日 ６. その他に伝えたいこと ①　体を突然触れられるとびっくりすることがあります。体を触れる前に事前に本人に説明を行い触れてください。手や足から触れると怖がることが少ないようです。 ② ダメなことは簡潔にダメと指導してきました。あまり厳しく注意すると注意されたことに不満をもちます。もともと注意されたことの意味を理解できるように、丁寧に説明してきました。 ③ 新しい先生、他の園からの友達など新しい環境に慣れるまで配慮が必要です。 ④ 入学後、あらゆる場面で注意を受けることが多いと思います。家庭や園で注意される場面が他の子よりも多くあったようです。褒められればうれしい顔をする素直な子どもですので、集団行動が苦手で、悪いところに目が向きがちですが、よいところをたくさん見つけて、ほめ、励ますような指導をおねがいします。 ⑤ 特になし。　 10

サポートノートについて １．活用方法 　　就園・就学時や医療機関・療育機関等で子どもに関わる者が、「サポートノート」の情報をもとに子どもの特性を理解しその支援に役立てることができます。 ２．サポートノートには 　　子どもの特性や接し方について理解してもらうための情報を記入してください。 ３．サポートノートの効果 　　子どもに初めて接する支援者が、子どもの特性や接し方を具体的に理解し、適切な対応を行うことができます。また、支援が長期にわたり記載内容が変わったときは、「サポートノート」を修正して伝達を容易に行う資料とすることができます。 ４．作成方法について 　　　保護者が関係機関等と協力し「サポートノート」に記入してください。規定の用紙が足りなくなったら、保護者が自由に追加することができます。 ５．取り扱いについて 　　「サポートノート」は、子どもの特徴や支援方法等の個人情報が記載されていますので、保護者が情報を伝えたい支援者だけに見せてください。また、支援に関わらない人に情報を提供することや、承諾なしにコピーをすることを禁止する旨を必ず伝えてください。 　　「サポートノート」を活用して支援者と話し合った後は、保護者で保管しておいてください。 ６．注意事項　　 　　このノートは、子どもの特徴をよく理解してもらい、適切な支援をうける１つの手段であり、あくまでも参考資料です。全ての対応がこのノートどおりになるということではありません。支援者と充分に話し合うことが大切です。　　　　　 ７．具体的な使用方法（次のような場面で説明資料としてお使いください。） 　　① 就学時健診で子どもに配慮してほしいことを事前に学校に伝える 　　　とき。 　　② 就園・就学時に配慮してほしいことを幼稚園・保育園（所）・ 　　　学校に説明するとき。 　　③ 医療機関の受診で配慮をお願いするとき。 　　そのほか、子どもの成長にあわせて｢サポートノート｣を修正していくことで、学校など関係機関が子どもの発達状況を理解することができ、適切な支援を行なうことができます。

サポートノートの書き方 サポートノートの問合せ先 大牟田市子ども家庭課母子保健担当 ℡４１－２６６１ １．書けるところから書きましょう 　　とにかく書けるところから書き込んでいきましょう。難しく考えず、最初は簡単なメモのようなものから始めるのがコツです。子どもが安全で楽しく過ごすために必要だと思われることを書くようにしましょう。すぐに書けない部分は、空白でかまいません。後で気づいたときに書き込みましょう。サポートノートは、すべてを持ち歩く必要はありません。必要に応じて、その一部を使えばよいのです。 ２．楽しく作りましょう 　　イラストやシール、本人の写真などを使うと、きれいで見やすいものになります。書き込むスペースが足りない時などは、そのページだけコピーして追加したり、拡大コピーして市販のフォルダに入れて使うなど使いやすいように工夫をしてみてください。 ３．対応方法の書き方 　　対応のしかたは具体的に書きましょう。例えば、「着やすいように置いてやれば、自分で着ることができます」と書くと、支援者は何を手伝えばよいのかがわかります。 ４．成長の記録にもなります 　　子どもの成長に合わせて作り変えが必要です。必要がなくなったページは、成長の記録として保存しておきましょう。後から振り返ると、子どもが着実に成長していることがわかります。 ５．サポートノートのそれぞれの項目の書き方 　　項目には、現在受診している医療機関／お薬について／ぼく・わたしの特徴／日常生活について（食事・着脱・排泄など）／子どもの行動について／その他に伝えたいこと、があります。次ページ以降に記入例を示していますので、参考にして作ってみてください。 サポートノートの問合せ先 大牟田市子ども家庭課母子保健担当 ℡４１－２６６１