学習目標 【1．ショック】 1．ショックとは何かを説明できる． 2．ショックの原因を分類できる． 3．ショックの段階を説明できる． 4．ショック時の観察ポイントを説明できる． 5．ショックへの対応の流れと治療の原則が説明できる． 【2．意識障害】 1．意識障害とは何かを説明できる． 2．意識障害の原因を分類できる． 3．意識障害の原因としての頭蓋内病変と頭蓋外病変の違いを説明できる． 4．意識障害の評価法を説明でき，意識状態を判定できる． 5．意識障害の治療，看護の原則が説明できる． SAMPLE 学習目標 【1．ショック】 1． ショックとは何かを説明できる． 2． ショックの原因を分類できる． 3． ショックの段階を説明できる． 4． ショック時の観察ポイントを説明できる． 5． ショックへの対応の流れと治療の原則が説明できる． 【2．意識障害】 1． 意識障害とは何かを説明できる． 2． 意識障害の原因を分類できる． 3． 意識障害の原因としての頭蓋内病変と頭蓋外病変の違いを説明できる． 4． 意識障害の評価法を説明でき，意識状態を判定できる． 5． 意識障害の治療，看護の原則が説明できる． 1

SAMPLE ショックとは 組織を灌流する血液量の低下により組織が低酸素状態になり，機能障害を呈すること 板書 ○ ショックとは 組織を灌流する血液量の低下により組織が低酸素状態になり，機能障害を呈すること． 2

SAMPLE ショックの分類 3 板書 ○ ショックの分類 テキストP.100 表2.1-1「ショックの分類」 説明 ○ 循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock） 血液成分が体外または体内の循環系以外の部分に流出するために起こる． ○ 分類 1）全血の減少：体外・消化管や腹腔内などへの出血が原因 2）水と電解質の減少：利尿薬の過剰投与や下痢が原因 3）血漿の血管外への濾出：広範囲の熱傷や細菌毒素が原因 ○ 心原性ショック（cardiogenic shock） 心臓のポンプ機能の低下により心拍出量が減少し，血圧が低下する病態． ○ 原因疾患：主に心筋梗塞，その他（先天性心疾患，極端な徐脈・頻脈，大血管の閉塞など）． ○ 閉塞性ショック（extracardiac obstructive shock） ・ 広範囲の肺動脈塞栓症や緊張性気胸などによるショックが含まれる． ・ 肺血管の閉塞・胸腔内圧上昇　→　肺血流障害　→　左心室への血液還流障害　→　心拍出量低下→　ショック ○ 血液分布異常性ショック（distributive shock） 血管抵抗の減弱とシャント血流の増加による相対的な血液量不足の状態． ○ 原因 1）敗血症性ショック：サイトカインを介して，血管内皮より一酸化炭素・プロスタサイクリンが放出されるため血管抵抗が低下 2）アナフィラキシーショック：肥満細胞から放出されるヒスタミンなどにより血管抵抗が低下 3）神経原性ショック：精神的な驚愕や強い打撃によるものや，中枢神経系への薬物・損傷によるものがある．交感神経機能の低下により血管緊張が虚脱することによる． 3

SAMPLE ショックの臨床所見による3段階の分類 1．第1段階（代償性ショック） 2．第2段階（非代償性ショック） 3．第3段階（不可逆的ショック） SAMPLE 板書 ○ ショックの臨床所見による3段階の分類 1．第1段階（代償性ショック） 2．第2段階（非代償性ショック） 3．第3段階（不可逆的ショック） 説明 ○ 初期には血液循環を回復するための生理学的反応（代償機序）が起きるが，長時間に続くと不可逆的な変化が生じる． 4

ショックの病態生理 SAMPLE 板書 ○ ショックの病態生理 テキストP.101　図2.1-1「ショックの病態生理」 5

SAMPLE アセスメント 1．病歴の聴取 2．症状 3．検査所見 板書 ○ アセスメント 1．病歴の聴取 2．症状 3．検査所見 説明 ○ ショックのタイプのうち，どのタイプか鑑別診断し，次に原因を診断し同時に適切な処置・治療を行う． 6

SAMPLE ショック時によくみられる症状（1） 板書 ○ テキストP.103 表2.1-2「ショック時によくみられる症状」 説明 ○ ショックの5Ps 1）蒼白（pallor），2）虚脱（prostration），3）冷汗（perspiration），4）脈拍触知不能（pulselessness），5）呼吸不全（pulmonary deficiency） ○ その他の症状 血圧低下，脈拍減少，心拍数増加，尿量減少，皮膚温低下，静脈虚脱，意識低下，代謝性アシドーシスなど 7

ショック時によくみられる症状（2） SAMPLE 8

意識とは 覚醒していて，周囲に起こっている状況を認知し，適切な反応ができる状態． 意識障害の原因と分類 1．原因が頭蓋内にある意識障害 2．原因が頭蓋外にある意識障害 SAMPLE 板書 ○ 意識とは 覚醒していて，周囲に起こっている状況を認知し，適切な反応ができる状態． ○ 意識障害の原因と分類 1）原因が頭蓋内にある意識障害 2）原因が頭蓋外にある意識障害 9

SAMPLE 意識障害の病態生理 脳幹部周辺部位の病変で覚醒障害が生じ，大脳皮質病変で意識内容の障害が発生する． 板書 ○ 意識障害の病態生理 脳幹部周辺部位の病変で覚醒障害が生じ，大脳皮質病変で意識内容の障害が発生する． 発問 ○ 覚醒の程度は意識レベルとも呼ぶが，どのように判断するか？ 説明 ○ 意識内容の障害 ・ 考えることを休止する，あるいはその反対の過激な状態 ・ 外観の観察では，うつや不穏（興奮）状態 10

SAMPLE 意識障害のアセスメント（1） ・意識レベルの低下に伴い何よりも優先して観察しなければならない項目は「呼吸状態」である． 板書 ○ 意識障害のアセスメント 意識レベルの低下に伴い，何よりも優先して観察しなければならない項目は「呼吸状態」である． テキストP.110　図2.2-3「頭蓋内圧亢進のメカニズム」 説明 ○ 観察のポイント ・ 呼吸障害：血中酸素濃度を低下させる　→　意識障害を助長する　→　さらに呼吸状態が悪くなるという悪循環を起こす． ・ 頭蓋内圧亢進症状の有無 1）クッシング徴候：血圧上昇，徐脈，徐呼吸（深くゆっくりした呼吸） 2）その他：対光反射の消失，瞳孔不同など テキストP.111　図2.2-4「頭蓋内圧亢進の臨床徴候（モントリオール神経学病院の看護マニュアルより）」を参照する． ○ 病歴聴取 1）いつ発症したのか，2）その後は進行性かどうか，3）意識障害の程度の推移，4）呼吸状態は正常か，5）その他の頭蓋内圧亢進症状の有無，6）意識障害以外の症状の有無，7）医学的診断（意識障害の原因の探索），8）治療方法は何を選択するのか ○ 意識障害時の評価 ・ ジャパン・コーマ・スケール（Japan Coma Scale；JCS） ・ グラスゴー・コーマ・スケール（Glasgow Coma Scale；GCS） 注意： JCSとGCSは急性期＝生死に直結する覚醒障害がある時期に有用であり，遷延性意識障害では桁の判断が急性期とは適合しない． 11

意識障害のアセスメント（2） SAMPLE テキストP.110　図2.2-3「頭蓋内圧亢進のメカニズム」 12

資料映像：ジャパン・コーマ・スケール（JCS） SAMPLE 13