指導日時 平成 年 月 日( 曜日) AM・PM ： ～ ： . 指導内容 栄養食事指導依頼票・報告書 ID 主治医 印 患者氏名（カナ） M・F 年齢 歳 平成 年 月 日 身長 . cm 体重 . kg 血圧 / mmHg 指導日時 平成 年 月 日( 曜日) AM・PM ： ～ ： . 指導内容 □前回と同じ内容 主な疾患 エネルギー量 たんぱく質量 食塩量 その他 □糖尿病 □35kcal/kg/日 □0.9kcal/kg/日 □男性:9.5g/日未満 □高血圧症 □ｴﾈﾙｷﾞｰｺﾝﾄﾛｰﾙ食 □たんぱく質ｺﾝﾄﾛｰﾙ食 □女性:7.5g/日未満 □脂質異常症 □30kcal/kg/日 □1.2g/kg/日 □減塩:6.0g/日未満 □慢性腎臓病 □28kcal/kg/日 □1.0g/kg/日 □その他 □25kcal/kg/日 □CKDｽﾃｰｼﾞに応じたたんぱく質制限 （ ） P/S比：☑1.0～2.0 運動指導： □可 ・ □不可 検査データ 管理栄養士記入欄 指導報告 管理栄養士 印 指導時間 分 S: O:指導受講者（本人・家族・その他 ）BMI = . 標準体重 = . kg 服薬コンプライアンス： ◎・○・△・× (BMI= で算出) 栄養摂取状況 □食事記録 □聞き取り A:前回目標と行動計画の達成度：◎・○・△・× □初回のため評価なし 行動変容ステージ：□無関心期 □関心期 □準備期 □実行期 □維持期 P:一日の必要栄養量 ｴﾈﾙｷﾞｰ kcal たんぱく質 g 食塩 g 次回仮予約日 平成 年 月 日 曜日 AM・PM ： ～ ： . 栄養CS 2011.10版 制限が必要ない場合はココにチェックしてください
エネルギー量 kcal/日 たんぱく質量 g/日 脂質エネルギー比 ％ 食塩量 g/日 その他 . 栄養食事指導依頼票・報告書 ID 主治医 印 患者氏名（カナ） M・F 年齢 歳 平成 年 月 日 身長 . cm 体重 . kg 血圧 / mmHg 指導日時 平成 年 月 日( 曜日) AM・PM ： ～ ： . 初期診断 □栄養士がカルテを確認する 指導内容 エネルギー量 kcal/日 たんぱく質量 g/日 脂質エネルギー比 ％ 食塩量 g/日 その他 . P/S比：☑1.0～2.0 運動指導： □可 ・ □不可 検査データ 管理栄養士記入欄 指導報告 管理栄養士 印 指導時間 分 S: O:指導受講者（本人・家族・その他 ）BMI = . 標準体重 = . kg 服薬コンプライアンス： ◎・○・△・× (BMI= で算出) 栄養摂取状況 □食事記録 □聞き取り A:前回目標と行動計画の達成度：◎・○・△・× □初回のため評価なし 行動変容ステージ：□無関心期 □関心期 □準備期 □実行期 □維持期 P:一日の必要栄養量 ｴﾈﾙｷﾞｰ kcal たんぱく質 g 食塩 g 次回仮予約日 平成 年 月 日 曜日 AM・PM ： ～ ： . 栄養CS 2011.10版