今なら聞ける！ 神経障害性疼痛 Neuropathic Pain 2012.8 CareNet Continuing Medical Education 今なら聞ける！ 神経障害性疼痛 Neuropathic Pain 1 ～神経障害性疼痛とは？～

監修 日本大学医学部 麻酔科学系麻酔科学分野 教授 小川 節郎 先生

Copyright © 2012 CareNet,Inc. All rights reserved. はじめに 本コンテンツは、日本ペインクリニック学会『神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン』を中心に、神経障害性疼痛について解説する。 Copyright © 2012 CareNet,Inc. All rights reserved.

Copyright © 2012 CareNet,Inc. All rights reserved. 痛みとは 「組織の実質性的あるいは　潜在的な障害と関連するか、またはそのような障害を表す言葉で表現される不快な感覚・情動体験」 1986年の国際疼痛学会（IASP)の定義 Copyright © 2012 CareNet,Inc. All rights reserved.

Copyright © 2012 CareNet,Inc. All rights reserved. 慢性疼痛とは 「急性疾患の通常の経過、あるいは障害の治癒に要する妥当な時間を越えて持続している痛み、もしくはその痛みの原因となる慢性の病理学的な過程と一体となっている痛み、または数ヵ月あるいは数年の間隔で再発する痛み」 Bonica JJ, et al. Chronic Non-Cancer Pain. Boston: MTP Press. 1984:pp11-14. Copyright © 2012 CareNet,Inc. All rights reserved.

Copyright © 2012CareNet,Inc. All rights reserved. 慢性疼痛の疫学 Copyright © 2012CareNet,Inc. All rights reserved.

慢性疼痛保有率:約23％ 日本全国の推定患者:約2,200万人 慢性疼痛の保有率と推定患者数 慢性疼痛保有率:約23％ 日本全国の推定患者:約2,200万人 23% 斎藤洋司ほか. Pharma Medica. 2010;28: 137-147.

受診した患者の半数は受診を中断している 慢性疼痛の受診状況 受診経験あり：79%、現在通院治療中：34.5% 現在通院中 34.5% 痛みの治療についての通院状況** 受診経験なし 21.0% （394名） 現在通院中 34.5% （647名） 現在は通院していないが 受診経験あり 44.5%（836名） （n=1,877） **通院経験者（n=1,483）の現在の治療状況：通院継続43.6%（647名） 服部政治 ほか. 日本における慢性疼痛を保有する患者に関する大規模調査． ペインクリニック. 2004; 25: 1541-1551.

慢性疼痛治療で診察を受けている医師は誰？ 痛みの治療と原因疾患の治療は同一診療科 Q:あなたの痛みを治療した医師は痛みの原因となっている病気を治療した医師と同じですか？ いいえ 4.6% はい 95.4% (n=540) 服部政治 ほか. 日本における慢性疼痛を保有する患者に関する大規模調査． ペインクリニック. 2004; 25: 1541-1551.

痛みを有する患者が受診する診療科はどこ？ プライマリケアでの治療を速やかに行う事が 患者さんの利益につながる 整形外科 一般内科 1位：整形外科（45.0%）　 2位：一般内科（21.3%） ※複数回答 ※「呼吸器外科」「循環器外科」「放射線科」は回答者がゼロであったため、　 　図中からは削除した 服部政治 ほか. 日本における慢性疼痛を保有する患者に関する大規模調査． ペインクリニック. 2004; 25: 1541-1551.

Q. これまで様々な治療*への試みの結果、あなたの痛みは 満足のいく程度にやわらげられていると思いますか？ 痛みはやわらいでいるのか？ 満足いく程度にやわらいでいる：22.4%　 不変あるいは不満足：77.6％ Q. これまで様々な治療*への試みの結果、あなたの痛みは 満足のいく程度にやわらげられていると思いますか？ はい 22.4% （421名） いいえ/あまり変わらない 77.6%**（1,456名） （n=1,877） *ここでの治療とは、「病院・医院における治療」、「処方薬による治療」、「OTCによる治療」、「薬物治療以外の治療」を指す **この77.6%には、いままでに治療経験がない回答対象の2.4%（45名）も含む 服部政治 ほか. 日本における慢性疼痛を保有する患者に関する大規模調査． ペインクリニック. 2004; 25: 1541-1551.

慢性疼痛の頻度 常時痛みを感じている：58.0% (1,425名) (676名) (1,206名) (604名) (219名) (72名) (354名) (676名) (1,206名) (315名) (604名) (219名) (39名) (72名) 服部政治 ほか. 日本における慢性疼痛を保有する患者に関する大規模調査． ペインクリニック. 2004; 25: 1541-1551.

慢性疼痛の保有期間 痛みの保有期間 ：平均約7年 6.98年 6.88年 7.67年 平均疼痛 保有期間 (1,425名) (1,425名) (354名) (354名) (676名) (676名) (1,206名) (1,206名) 6.88年 (315名) (315名) (604名) (604名) (219名) (219名) 7.67年 (39名) (39名) (72名) (72名) 服部政治 ほか. 日本における慢性疼痛を保有する患者に関する大規模調査． ペインクリニック. 2004; 25: 1541-1551.

Copyright © 2012 CareNet,Inc. All rights reserved. 慢性疼痛の現状 集学的アプローチが必要となるが 施設が限られる プライマリケアでの治療を速やか に行う事が患者さんの利益に つながる 慢性疼痛の有痛期間は平均で 約7年。臨床現場には10年以上 痛みにさらされている患者さんも 少なくない Copyright © 2012 CareNet,Inc. All rights reserved.

Copyright © 2012CareNet,Inc. All rights reserved. 痛みの治療の 方向性 Copyright © 2012CareNet,Inc. All rights reserved.

厚労省も問題視する慢性疼痛：平成21年より取り組み開始 厚生労働省「慢性の痛みに関する検討会」 厚労省も問題視する慢性疼痛：平成21年より取り組み開始

厚生労働省「慢性の痛みに関する検討会」 人口構造や疾病構造の変化により、慢性疾患への対策の重要性が高まっている。平成21年8月に取りまとめられた「慢性疾患対策の更なる充実に向けた検討会」検討概要においては、「慢性の痛み」に対する取組の必要性が指摘された。 厚生労働省の国民生活基礎調査によれば、多くの国民が慢性の痛みを抱えており、それが生活の質の低下を来す一因となっている。一方、痛みの客観的指標は確立されていない（中略）これらへの対策が社会的課題となっている。 こうした背景及び問題意識の下、平成21年12月に慢性疼痛に関する識見を有する者から成る「慢性の痛みに関する検討会」が発足した。 厚生労働省「慢性の痛みに関する検討会」より

【頻度や発生機序から見た慢性の痛みを来す主な疾患】 厚生労働省「慢性の痛みに関する検討会」 【頻度や発生機序から見た慢性の痛みを来す主な疾患】 患者数が多い既知の疾患に伴う慢性の痛み 例)変形性脊椎症・関節症, 椎間板ヘルニア, 頸肩腕症候群, 関節リウマチなどに見られる痛みの一部 原因や病態が十分に解明されていない慢性の痛み 例)線維筋痛症, 複合性局所疼痛症候群(CRPS), 脳卒中後疼痛, 帯状疱疹後神経痛,手術後疼痛症候群 など 機能的要因が主な原因となって引き起こされる上記以外の 慢性の痛み 例)慢性頭痛, 過敏性腸症候群, 婦人科的疾患, 歯科口腔外科的疾患などに見られる痛みの一部 厚生労働省「慢性の痛みに関する検討会」より

病態メカニズムからみた痛み 侵害受容性疼痛：侵害受容器が 持続的に刺激されて生じる痛み 神経障害性疼痛：障害の修復後に 生じてくる難治性疼痛 侵害受容性疼痛：侵害受容器が 持続的に刺激されて生じる痛み 神経障害性疼痛：障害の修復後に 生じてくる難治性疼痛 心因性疼痛：感情や情動面に原因が あるとされ、最近では“身体表現性 疼痛障害”とも呼称されている 概念的な分類、個々の症例を３つに分類することは 困難だが、病態に違いがある Copyright © 2012 CareNet,Inc. All rights reserved.

侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛 侵害受容性疼痛 混合性疼痛 神経障害性疼痛 末梢性神経障害性疼痛 中枢性神経障害性疼痛 肩関節周囲炎の痛み 神経障害性と侵害受容性 の要素を併せた疼痛 神経障害性疼痛 肩関節周囲炎の痛み 腱･腱鞘炎の痛み 関節リウマチの痛み 外傷による組織損傷 骨折 慢性腰痛 頸部の慢性疼痛症候群　　　　　（頸肩腕症候群） 手根管症候群 脊柱管狭窄症 末梢性神経障害性疼痛 帯状疱疹後神経痛 有痛性糖尿病性神経障害 三叉神経痛 神経根圧迫に伴う慢性疼痛（頸椎、胸椎、腰椎） 中枢性神経障害性疼痛 脳卒中後疼痛 脊髄損傷後疼痛 監修：日本大学医学部 麻酔科学系麻酔科学分野 教授　小川 節郎 先生

Copyright © 2012 CareNet,Inc. All rights reserved. 今回は 神経障害性疼痛 にフォーカス！ Copyright © 2012 CareNet,Inc. All rights reserved.

「神経系の一次的な損傷、 あるいは その機能異常が原因と なって生じた疼痛」 神経障害性疼痛の定義 「神経系の一次的な損傷、 あるいは その機能異常が原因と なって生じた疼痛」 1990年の国際疼痛学会（IASP)の定義

神経障害性疼痛と侵害受容性疼痛 痛みの伝達 大脳 侵害受容器 中脳 延髄 脊髄 下行性抑制系 上行性侵害情報 二次ニューロン 一次ニューロン 監修：日本大学医学部 麻酔科学系麻酔科学分野 教授　小川 節郎 先生

神経障害性疼痛と侵害受容性疼痛の違い 【侵害受容性疼痛】 【神経障害性疼痛】 簡単にいうと… 損傷、炎症（＋） 損傷、炎症(-) 痛み 痛み 組織損傷およびそれに伴う炎症などによる侵害受容器刺激によって発生する 末梢神経から大脳にいたる神経経路での障害により発生する。侵害受容器の興奮は伴わない 大脳 大脳 ・コード（神経）は正常。 ・電流（痛み）はコンセント（侵害受容体）から正常に伝達 ・コード（神経）に損傷。 ・経路途中で異常発火（痛み）が 　発生している 損傷 損傷、炎症（＋） 損傷、炎症(-) 痛み 痛み 損傷 侵害受容器 侵害受容器 監修：日本大学医学部 麻酔科学系麻酔科学分野 教授　小川 節郎 先生

Copyright © 2012CareNet,Inc. All rights reserved. 神経障害性疼痛の特徴 Copyright © 2012CareNet,Inc. All rights reserved.

灼けるような痛み、電気が走るような痛み、アロディニア*が特徴的 神経障害性の痛みとは？ ① 知覚異常：自発痛と刺激で誘発される痛みの両者もしくはそのどちらか 痛覚過敏、アロディニア、感覚異常、異常感覚、無知覚や知覚低下、感覚鈍麻、痛覚鈍麻、温覚鈍麻、振動覚鈍麻 ② 痛みの質 電撃痛、刺すような痛み、灼熱痛、鈍痛、うずく痛み、拍動痛 ③ 痛みの強弱 弱いものから強いものまで ④ 痛みの発現する時間的パターン 持続性自発痛または発作痛、これらを単独もしくは合併 灼けるような痛み、電気が走るような痛み、アロディニア*が特徴的 ＊アロディニア(Allodynia)：通常では疼痛を惹起しないような体性感覚刺激（例：触刺激）によって疼痛が引き起こされること 小川節郎編．神経障害性疼痛診療ガイドブック：南山堂；2010. p4

神経障害性疼痛では上肢、下肢の訴えが多い 神経障害性疼痛はどこに多い？ 神経障害性疼痛では上肢、下肢の訴えが多い 【神経障害性疼痛】 【非神経障害性疼痛】 Bouhassira D, et al. Pain. 2008; 136: 380-387.

神経障害性疼痛は重症度が高く、罹病期間も長い QOL低下をまねく神経障害性疼痛 神経障害性疼痛は重症度が高く、罹病期間も長い　 【痛み重症度】 【痛み罹病期間】 Bouhassira D, et al. Pain. 2008; 136: 380-387.

神経障害性疼痛の疫学 神経障害性疼痛患者数 糖尿病性神経障害 糖尿病罹患患者の20～24％3) 帯状疱疹後神経痛 神経障害性疼痛の患者数推測：人口の3％程度（１～７％）1）2) 糖尿病性神経障害 糖尿病罹患患者の20～24％3) 帯状疱疹後神経痛 帯状疱疹罹患患者の35～68％3) 4) 遷延性術後慢性疼痛 手術を受けた患者の約20%5) がんの神経障害性疼痛 がん疼痛患者の25~33%6)　 1)Bouhassira D, et al. Pain. 2008; 136: 380-387. 2)Gilron I, et al. CMAJ 2006;175:265-275 3)Schmader KE.Clin J Pain 2002;18:350-354 4)Dwokin RH, et al. Herpes Zoster and Postherpetic neuralgia, 2nd ed. Amsterdam: Elsevier 2001;39-65 5)Davis HTOvPain Clin 1992;5:129-135 6)Grond S, et al. Pain 1996;64:107-114

次回は 神経障害性疼痛の 診断について