摂食・嚥下障害者に対する 食事の工夫について 特別養護老人ホーム マイネスハウス 赤池　美和 こんにちは、特別養護老人ホーム　マイネスハウスの管理栄養士をしてます赤池美和です。 私は、昨年４月マイネスハウスに勤めることとなり、面接時から施設長から今の食事を改善して欲しいと言われていました。しかし、日々気になりつつも、慣れることに精一杯でした。どの栄養士さんも時間に追われ大変だと思います。その中で、私なりに様々な職種の方々に助けてもらいながら試行錯誤してきたことをお話したいと思います。よろしくお願いします。

取り組みの流れについて 取り組みの流れとして、 施設長は２年ほど前から、食事について疑問をもっておりました。 それは、ミキサー食は利用者にとって苦痛にならないか？嚥下障害の利用者に今の食事があっているのか？？ということでした。 介護職からは刻み食のパサつき、むせると食べにくさを指摘され、ミキサー食において、水分が多く口から垂れるとの意見をもらいました。 歯科医師の先生からは、嚥下状態の判定をしていただき、今の食事の状態について改善するべきだと意見を頂きました。 私、自身も入ったばかりだったので、毎日食事の介助をしながら、一人ひとりの喫食状況を見ていき現状を理解したうえで、厨房現場の職員と食事をどのように改善すればよいのか試行錯誤していきました。 この様に様々な分野の意見を出し合いながら取り組みを進めていきました。

刻み食の欠点をみつめて・・・ 刻み食・極刻み食は咀嚼しやすいように、 普通食を細かくしたもの 　　　　　　　　　　　　　　　　普通食を細かくしたもの 介護職員より、鶏肉や魚の刻みが特にパサつくと指摘 刻み食は、唾液と絡めて食べなければならない 誤嚥を起こしやすい（むせやすいと言う事） まずは、刻み食とは、どういったものなのか？考えてみることにしました。 刻み食とは、咀嚼しやすいように普通食を細かくしたものであると言うことを再確認しました。 しかし、刻み食はパサつきむせるとの介護職員より意見がありました。 つまり・・・刻みは唾液と絡めて食べなければならず、高齢者にとって唾液の分泌低下や嚥下障害等ある場合特に誤嚥を起こしやすくなります。 嚥下機能が低下した人には特に刻み食は適した食事ではないということを理解しておかなくてはなりません。 嚥下機能が低下した人に 適した食事ではない！

摂食・嚥下食の取り組み目標 １．鶏肉や魚には唾液には代わるものを！ ２．ゼリー状の食事がいいのではないか？ （ミキサー食にも対応できるもの） 歯科医師の先生に嚥下反射を調べていただき、施設長や先生、介護職の方からアドバイスを頂いた １．鶏肉や魚には唾液には代わるものを！ ２．ゼリー状の食事がいいのではないか？ 　　（ミキサー食にも対応できるもの） ３．毎日、提供できるような手順のもの！ 摂食・嚥下障害の食事へ取り組みとして、歯科医師に嚥下反射を調べていただき、施設長や介護職にアドバイスをもらいながら目標を立てました。 １．鶏肉や魚には唾液に代わるものを！ ２．ゼリー状の食事がいいのではないか？ ３．毎日、提供できるような手順のもの！ と言う大まかな目標を掲げ試行錯誤していきました。 その経過と今に至るまでをお話したいと思います。

パサつき解消方法 パサつくものには、唾液に代わる『あん』を作り、かけることにした。 『あん』は、片栗粉でとろみをつけたもの 結果 　以前に比べ、食べやすくなり、むせが減った。 　魚そのものだけで、食べれる。 主菜の鶏肉料理や魚料理が特にパサつくとの話から、パサつくものには「唾液」の代わりとなる「あん」を作る事にしました。「あん」は鶏肉や魚を焼いた時に出た汁などを利用し、片栗粉でとろみをつけます。料理の味は薄味ですが、周りにつけた「あん」で食材をコーティングするので味が濃い目に感じる事ができ、利用者からは「あん」がかかって食べやすくおいしくなったといわれるようになりました。 結果、以前に比べ、食べやすくなり、むせが減り粥などに混ぜて食べずにそのものだけでも食べれるようになりました。

疑問１・・・固める寒天に問題があるのでは？ ゼリー状の食事への取り組み 刻みをゼリーで包み込んだ煮魚（寒天類） 常食の煮魚 刻み食の煮魚 結果 　①ベタッとした食感になってしまう。 　②容易に舌で押しつぶせない。 次にゼリー状への取り組みですが、 はじめに、何からすればよいか分からず、刻み食を固めたらどうかとアドバイスをもらったので、 いつものようにゼリーを作る要領で、寒天類のゲル化剤で固めてみることにしました。 その結果、 ①ベタッとした食感になってしまう。 ②容易に舌でつぶせない。 そこで、この①と②より固める寒天類に問題があるのではないか？と言う疑問が湧きました。 次に、 ③刻みを固めたものよりミキサーにかけた人参の付け合せの方が舌触りがよい。との意見より そこで、刻みを固めるのでよいのか？ との疑問が湧きこの２つに対してポイントを置き試行していきました。 疑問１・・・固める寒天に問題があるのでは？ 　③刻みよりもミキサーを固めた付け合せの方が舌触りがいい。 疑問２・・・刻みを固めるだけでよいのか？

寒天とゼラチンの違い 寒天類 ゼラチン類 凝固温度35～40℃ 溶解温度90～100℃ 凝固温度3.2～10.5℃ 溶解温度40～50℃ 長所 室温では溶け出しにくい 付着性＊1が低い 調理作業がしやすい 体温で溶ける 凝集性＊2が高い 短所 ミネラル、たんぱく質、糖質などの影響を受け、硬さが変化しやすい 室温で溶け出しにくい 凝集性＊2が低い 調理作業がしにくい 室温で溶け出す たんぱく質分解酵素を含む食品と強い酸を持つものは固まらない 付着性＊1が高い 疑問を解決すべく代表的なゼリー剤である寒天類とゼラチン類の違いについて見なおすことにしました。 寒天とゼラチンが、大きく違うのは、凝固温度と溶解温度です。 寒天は凝固温度が３５～４０度、溶解温度が９０～１００度と高いので常温でも固まり、溶け出しにくいのです。 ゼラチン類は凝固温度３．２～１０．５度、溶解温度４０～５０度と低いので冷蔵しなくては固まらず、室温で時間がたてば溶け出してしまいます。 そのため、調理作業のしやすい寒天類が現場で使用されてきた点です。 この温度の違いは大きく、もし、丸飲みした場合に体温で溶けるゼラチンは咽頭で溶け通過することが可能です。 次に大きく違うのが食感です。 寒天は、舌でなかなかつぶれず、つぶれても後でまとまらすにバラけた状態で飲み込むと誤嚥を起こしやすくなります。 ゼラチンは、容易に舌でつぶせ、あとでひとまとまりになるのですが、食器や口腔内に残存しやすいのです。 ２つを比べると、嚥下食として向くのは、ゼラチンなのですが、調理現場において、毎日短い時間で使用するのは困難です。 そこで、介護用のゲル化剤をいくつか検討し、固まりやすく、安全性に優れ、多くの病院でも使用されている、ソフティアのゼリー食用を使用することにしました。 １付着性…食品が食器や口腔に接したときに接着する度合い ２凝集性…食品が舌で押しつぶされた後、食品同士が結着しあい、食塊を形成する能力

どの形態でゼリー状にするか？ ミキサー食を固めたものを提供する 刻みを包み込んだ野菜の和え物 ミキサーを固めた野菜の和え物 刻み食をゼリーで包んで固めたものは、口の中で崩れて刻み食になった。残存してしまう。 ミキサー食を固めたものは、味が均等で食べやすかった。口の中に残りにくい。　 ミキサー食にも対応ができる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 どの形態をゼリーとして固めたらよいのかと言う点で、刻みをゼリーでくるんだものを考えていたのですが実際、作ってみたところ、見た目はよかったのですが、スプーンですくうとゼリーが崩れ、中身の刻んだ食べ物が出てきてしまい、口の中へ入れると刻み食を食べた時と変わらない状態になりました。これではまったく意味がなかったので、付け合せの人参をミキサーにして固めたようにミキサーにかけて固めてみることにしました。 すると、食べやすく、口の中に残りにくくなりました。味は、均一になるので、野菜そのものの味がしました。 ミキサーを固めることによってミキサー食にも対応できます。 それから、ミキサー食を介護用のゲル化剤で固めたものを提供することにしました。 ミキサー食を固めたものを提供する

食事の実際 食べこぼしは激減！きちんと摂取できる。 時間がかからず、難しくないので調理員は全員できるようになった。毎日、提供できる！ 魚料理の時は魚の形にするなどの工夫を行っている。 和え物などは同じ色になりやすいので、形に工夫を加えたり、声かけによる食事介助を実施している。 温かく、冷たく提供が可能！ この食事は、歯科医師の先生によって判定された刻み食１名と極刻み食３名、ミキサー食１名に提供している。刻みでは、常に食べこぼしがみられた利用者もこの食事に変更してから、食べこぼしが激減しました。特に極刻み食を食べていた方は、水分が口から垂れず、食事の食べこぼしが激減し、食事がよく進むようになりました。 調理員８名が全員作り方を覚えてくれたので時間が３０分ほどしかかからず毎日出せるのが特徴です。 常菜と似たような形にはなかなかできないのですが、魚料理の時は魚の形にしたり、ハートの形にしてみたりと厨房職員と一緒に見て楽しくなるように工夫を行っています。和え物などは、同じ色や形になりやすいので、食事の介助時の声かけを実施しています。 このゲル化剤の特徴で、温かいものは温かく、冷たいものは冷たく提供できます。

食事形態の比較 刻み食 常菜 ミキサー食 ミキサー食を固めたもの 食事の４種類を並べてみました。 煮魚・いり豆腐・紅白なます、です。 特にミキサー食と比べてもらうと量の違いや見た目の違いなどがよく分かるのではないでしょうか？ ミキサー食は水分が多く彩りに工夫を凝らしても、食べていくうちに色が一緒になってしまいます。 固めたものの方が彩りよくおいしそうに見えます。 毎日、きっ食状況をチェックしているのですが、ミキサー食では何割食べたか分かりにくかったものも分かりやすくなりました。 刻み食の食べにくさを考えても、ミキサーを固めたものの方が食べやすく、食べこぼしが減りました。 ミキサー食 ミキサー食を固めたもの

刻み 常菜 ミキサー食を固めたもの これは誕生会の時の食事です。 これは普段に増して手間がかかりました。全てをミキサーにかけて固めれば早いのでしょうが、炊き合わせのサトイモ・がんも・人参・インゲン・しいたけのひとつひとつ固めたのがこだわりです。しかし、この時に一つ一つ固めてみて改めて材料によって硬さが異なることを感じました。たとえばサトイモなどの粘りのあるものはなかなか固まりにくく、しいたけなどは、水分を多めにしてミキサーにかけるので、硬めになりました。果物なども固めてみたのですが、なかなか固まりにくく、ミネラルや淡白・酸・糖質などの影響もあるのではないかと思っています。 刻みよりも見ためもよく見えるので、利用者さんの中には、あのきれいなものが食べたいといわれる方もいました。 ミキサー食を固めたもの

今後の課題 硬さが材料によって異なる。 ミキサーにかけると、同じ色になりやすい。 形が同じものになりやすい。 何を食べたのか分かりにくい。 最後に、今後の課題 硬さが素材によって異なってしまうので、一律にしていきたいということ。 やはり、ミキサーにかけてしまうとどうしても同じ色になりやすく形も決まってしまうので見た目では何を食べたのか分からなくなってしまいます。少しでも食事を楽しくしてもらえるように工夫をしていく必要があると思います。 今後も施設長をはじめ、歯科医師の先生、介護職員、調理員とともによりよい食事作りを行いたいと思います。 ご清聴ありがとうございました。