広汎性発達障害の診断（DSM-Ⅳ，ICD-10改変） (1)対人的相互性の障害 a.非言語的調節機能の障害(視線・表情・身振り) b.仲間関係形成の失敗 c.興味の共有の障害 d.情緒的相互性の欠如 (2)コミュニケーションの障害 a.話し言葉の遅れ b.会話を開始・継続する能力の障害 c.常同的などの特有の言語 d.社会性をもった遊びの欠如 (3)こだわり a.限定した興味 b.機能的でない習慣へのこだわり c.常同運動 d.物の細部へのこだわり 3歳以前に発現し、(1)2項目(2)1項目(3)1項目、合計6項目以上→自閉症 (1)2項目(3)1項目以上で粗大なことばの遅れがない→アスペルガー障害 上記以外の広汎性発達障害のほとんど→非定型自閉症

自閉症児の特徴(CARSから） 7-9.知覚障害 1.対人関係 視覚・聴覚・近受容器 2.模倣 10.不安反応 3.感情 　　視覚・聴覚・近受容器 10.不安反応 11.言語的コミュニケーション 12.非言語コミュニケーション 13.多動・寡動　 14.知的機能のばらつき 15.全体的印象　　　　　　　　　　 1.対人関係　 2.模倣　　 3.感情 4.身体の使い方 5.物の扱い方 6.変化への適応 それぞれの項目を　1点(正常)、2点(軽度異常)、3点(中度異常)、4点(重度異常) と評価し、総点で判定 　　　　　30＜総点＜37点　　→　　　軽度／中度自閉症 　　　　　総点≧37点　　　　→　　　重度自閉症 発達年齢18ヶ月以下では若干の過剰診断の傾向 しかし、低年齢でも評価可能

発達障害の状態像診断と病因診断 病因診断と状態像診断は1対1対応しない 病因診断が確定しないケースが大多数⇒遺伝子・発生学的要因の未解決 状態像診断→教育的アプローチの指針 病因診断→医学的管理の指針 病因診断が確定しないケースが大多数⇒遺伝子・発生学的要因の未解決

機能のばらつき 自閉症 ＬＤ ＭＲ 機能　　a b c d ・　・　・　　ｘ ｙｚ

行動のレパートリー 適切な行動をさせるには 新たな行動獲得が必要 自閉症の子供 不適切な行動 禁止 自閉症でない子供

病因論 （心因論から認知行動障害へ） 脳の器質的な障害 ↓ 適応行動、コミュニケーションの障害 対人関係の困難 不快な体験のくり返し ↓ もともとの 障害によるもの 　　　　　　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　　　不快な体験のくり返し 　　　　　　　　↓ 　　　　　自閉、パニック 環境によって 起きてくるもの 　　　　∥ 予防できるもの

治療教育の原則と自閉症の理解 1.親は共同治療者 2.行動変容と特殊教育 3.個別プログラム 4.発達領域ごとの評価 5.ジェネラリスト・モデル 6.相互作用の概念 ショプラー：東京講演,１９８３から引用 関る全員の理解と協力 適応行動の獲得障害としての自閉症 障害の個別性 技能のアンバランス 広汎な症状 TEACCHモデルの重要な概念

自閉症児者の治療教育はなぜ困難か？ 適切な状況判断 順序だった行動 環境の明確化 行動の習慣化・課題分析 どんな時に　・・ ・・ どう行動するか　 ⇒　 学習 適切な状況判断　　順序だった行動 環境の明確化　　行動の習慣化・課題分析 得意な視覚を活用する・みんな同じやりかたで

構造化とは？ なぜ構造化か？ コミュニケーションの障害（言語的・非言語的） 注意が散乱しやすい 視覚認知は比較的良好 ↓ 構造化とは？　なぜ構造化か？ コミュニケーションの障害（言語的・非言語的） 注意が散乱しやすい 視覚認知は比較的良好　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓ 目で見てわかるように伝える やるべきことの手順を明確にして習慣化する 刺激を整理して、注意が散乱しないようにする 見通しを持たせる（いやなことがいつ終るかなど） ＴＥＡＣＣＨ＝Treatment and Education for　 Autism and related Communication handicapped　CHildren

構造化 物理的構造化… 明確なエリア ルーチン… 課題の手順を一定にする，Ｌ→Ｒ， Ｕ→Ｄ，スケジュールのチェック 物理的構造化… 明確なエリア ルーチン… 課題の手順を一定にする，Ｌ→Ｒ， 　　　Ｕ→Ｄ，スケジュールのチェック スケジュール… 視覚的，ｎｅｘｔ～ｐａｒｔ ｄａｙ　　　　　　　　　　　　～ｄａｉｌｙ，　　　　　　　　　　　　 実物～写真～線画～文字 ワークシステム… ワークの量，視覚的な内容の提示，　　　　　　　　　終わりの明確化 視覚的構造化… 視覚的明確化，視覚的組織化，　　　　　　　　　　　視覚的指示

子供の理解にあわせて　・・　・♪♪♪

ＳＰＥＬＬの原則 Ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ 構造化 Ｐｏｓｉｔｉｖｅ ほめる Ｅｍｐａｔｈｙ 共感 Ｌｏｗ ａｒｏｕｓａｌ 低刺激 Ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ 構造化 Ｐｏｓｉｔｉｖｅ ほめる Ｅｍｐａｔｈｙ 共感 Ｌｏｗ　ａｒｏｕｓａｌ 低刺激 Ｌｉｎｋｓ 地域とのつながり イギリスの自閉症協会が教育の原則としてあげている

適切にプログラムを作成・実行するために 1.自閉症かどうかの診断・評価 自閉症なら能力のアンバランスに配慮した評価と 構造化・ていねいな課題分析が不可欠 2.個別評価(PEP-Rなど) 適切な課題設定のためにスキルの多面的な評価・ emerging　skillの評価が必要 3.個別の課題設定 集中力・課題の好き嫌い・中期～短期ゴールの 適切な設定・動機づけのための工夫 4.将来を見越したゴール設定 認知課題に偏らない・余暇のスキル・意思表示 5.本人の自立的な活動の援助 そのための構造化 個別とはマンツーマンではない!!

危険な関わりかた 1.刺激が多すぎる環境 混乱・パニック・学習困難 2.不適切な課題 その子の将来に役立たない・嫌悪感 不眠やイライラなどの問題発生 3.不適切なゴール設定 偏食指導によって作られたより重篤な偏食 乱暴な統合による混乱・問題行動 4.禁止や強制が多すぎる指導 替わる行動を身につけていないのに禁止される ことで、さらなる不適応行動が発生 5.個別評価なしのプログラム設定 全ての問題発生の温床!!

そして・・・重大な事例 生命に危機が及ぶほどの拒食 非常に低機能の自閉症児にたいする 厳しい偏食指導と、日替わりのスケジュール 毎日流血するほどの自傷 急激な環境変化と、放置されたいじめ 器物破壊の急激な増加 学校でのスケジュールの極端な変更 親も不眠症になるほどの著しい不眠症 10日間に及ぶ運動会の練習の成果(??) 一日中なんにもできないほどの引きこもり 繰り返された環境変化・過剰な刺激 卒業後も一日中親掛かりの状態 認知課題に偏った指導・一人で遊べない

そして、こんな事例は予防できる!! 確かに自閉症の原因は解明されていない しかし、かなり上手くいく方法は目の前にある!! そして、それは、子供の苦労を考えたら、　　大した手間ではない 本だって沢山売ってるし、講習会も山ほどある