社会保障論講義 2章「本当に重要なことだけを必要最小限にまとめた社会保障入門」3、4節 学習院大学経済学部教授 鈴木　亘

３. 現実の社会保障制度を読み解くポイント 日本の社会保障制度は理論から大きく乖離した制度。 例えば、①公費負担が高い、②世代間不公平が大きい、③世代内不公平も大きい、④保険制度の種類が、職業別あるいは地域別に多数分立していて複雑、⑤お互いの保険が（　　　　　）によって絡み合っている 。 こうした現状は、後付理論で説明することはできない。歴史的経緯の遺物と考えれば良い。

社会保障制度形成のパターン 歴史的に、社会保障制度が充実しているのは、まず公務員、ついで大企業 。（　　　　　）の一貫として自前で持っていた。 国が成長して豊かになってくると、中小企業も望むが、財政的に豊かではないため、国からの財政支援、つまり公費負担が行われる。 そのうち、サラリーマン以外の残りの人々（農林水産業や自営業、無職者など）が加入していないのは不公平とされ、さらに公費負担が手厚い保険が成立。 →（　　　　　）の達成。

皆保険達成は、年金、医療保険ともに（　　　　　）年。 公費は税金なので、この制度は、豊かなサラリーマンや公務員から、相対的に低所得である農林水産業、自営業者たちへの所得再分配。高度成長してパイが増えており、国の財政にも余裕がある時代は、所得再分配が行なわれやすい。 もっとも、後から設立される制度ほど財政状況は良くないので、先に出来た豊かな制度は合併を拒む。このため、医療保険も年金も、職域ごとの（　　　　　）がいつまでも続く。

その後、低成長時代、少子高齢化時代が来て、国の財政も余裕がなくなる。 そのため、制度同士協力し合うための（　　　　　）の仕組みを作る。 そのためには、国も負担する覚悟を見せる必要があるため、財政調整へ一定割合の公費負担が組み込まれることになる。 公費負担の割合が非常に高くなると、国や地方自治体の統制も厳しくせざるを得ない。政治的に税負担を引上げは困難なため、むしろ、給付抑制の仕組みが整備。 具体的な方法は、（　　　　　）と（　　　　　）。

４．医療保険制度の基礎知識 医療保険制度は4つに分類 （　　　　　　　　　　）・・・主に大企業の従業員やその被扶養者が加入。2008年現在で、約1500の組合が存在。 （　　　　　　　　　　　　　　　）・・・主に中小企業の従業員と被扶養者が加入。加入数は現在、約3400万人。2008年に、政府管掌健康保険から名称変更。（　　　　　）単位で財政運営され、保険料率（保険料額／ボーナスを含む賃金）も都道府県ごとに異なる。

（　　　　　　　　　　）・・・国家公務員に関する21の共済組合、地方公務員等の54の共済組合、私学共済の合計76の団体。公務員本人及びその扶養者が加入しており、加入者数は現在約900万人。 （　　　　　　　　　　）・・・農林水産業従事者や自営業者、無業者などが多く加入。加入者数は約4200万人と最大。運営は市町村ごとに行なわれており、2008年現在で1835の市町村国保がある。 このほか（　　　　　）といって、弁護士や医師などの職業の人々が、同業者同士で加入する国保も存在。

保険料と公費負担の差 これらの（　　　　　）、（　　　　　）、（　　　　　）、（　　　　　）の各保険制度の違いは、まず、公費負担の比率。先に作られた組合、共済は全く補助金が無いのに対して、政管健保は給付費の13.0％、国保は50％が公費によって賄われている。 保険料率は、協会けんぽで現在8.2%。健保組合や共済健保はそれ以下のものが多い。国保は加入者の所得把握が難しいために、保険料率ではなく、頭割や負担能力を勘案した独自の保険料を市町村ごとに決め、徴収。

サラリーマンの各保険（健保組合、政管健保、共済健保）をまとめて（　　　　　）と呼ぶ。の被用者保険と国保のもう一つの違いは、（　　　　　）の取り扱い。 被用者保険では、専業主婦や子供などの被扶養者の保険料負担はなく、サラリーマン本人である（　　　　　）のみが、被扶養者の有無や数にかかわらず同一の保険料率負担。 国保では被扶養者・被保険者という区別はなく、全ての人々が被保険者として保険料を算出される。

老人保健制度と後期高齢者医療制度 さて、こうした縦割りの各保険制度を横断的につなぐ仕組みとして、（　　　　　　　　　　）と（　　　　　　　　　　）という2つの制度が2007年度まで存在。これは、各保険制度間の（　　　　　）を行なう制度。 国保は高齢者が多く含まれる保険制度。国保の財政負担が重くなることに配慮して、老健が1983年、退職者制度が1984年に設立され、サラリーマン達の各保険から国保への（　　　　　　　　　　）という形で、実質的資金援助が行なわれることになった。

老健の対象者は75歳以上の高齢者、退職者医療制度が74歳以下の被用者保険の退職者。老健は、給付費の５割を公費負担で賄われる。 2008年からは、老健が廃止され、後期高齢者医療制度が開始。2008年現在で約1300万人が加入しており、都道府県を単位とした47の広域連合によって運営。 現在の費用負担構成は、公費負担が5割、高齢者の保険料が1割、各保険制度から後期高齢者医療制度への財政支援である（　　　　　　　　　　）が4割。これまでの老健制度と基本的な変化はない。

後期高齢者医療制度によって変わった意味は、高齢者の保険料負担割合を（　）割と定め、将来の保険料引上げの仕組みを確保したことにある。そのために、その負担の徴収ベースを広くして、高齢者1人1人を対象にし、また、確実に徴収を行なうために年金からの（　　　　　）を行なうという制度変更。 もう一つは、後期高齢者に対して独自に定められた診療報酬制度で、かかりつけ医化の推進、在宅医療化の促進、終末期医療の管理、外来医療の包括化など、全体として医療費が効率化もしくは抑制される仕組みに変更。

自己負担率 患者の自己負担率は、現在、全保険制度で統一。原則（3）割、義務教育就学前児童が（　）割、70～74歳の前期高齢者が（　）割(現役並み所得者3割)。健保組合は、付加給付あり。 一方、後期高齢者医療制度の自己負担率は（　）割（現役並み所得者3割）。1973年の福祉元年から10年ほどの間、老人医療費を無料化したことの影響。 （　　　　　　　　　　）は、患者が支払う月当たりの自己負担額に上限を設け、それ以上支払った場合には、後で医療保険から（　　）される制度。

価格規制と参入規制 　わが国の医療制度は、市場経済の仕組みになっておらず、政府が価格を統制する。 価格を（　　　　　　　　　　）と呼び、サービス内容や医師の技術の良し悪しにかかわらず、同じ診療行為に対して、同一の固定価格。 診療報酬を決めるのは、厚生労働省管轄の「中央社会保険医療協議会（　　　　　）」であり、2年ごとに、保険者等の「支払側」と医師会等の「診療側」の審議・利害調整が行なわれている。

医薬品は（　　　　　　）という公定価格。診療報酬とはやや異なり、保険が支払う際に用いられる算定価格。取引価格は、この薬価基準から乖離しても良い。薬価基準と取引価格との差額は、（　　　　　　）と呼ばれ、医療機関の重要な収入源。 参入規制は、医療法に基づく、（　　　　　　）。２次医療圏という医療独自の地域区分に対して、都道府県が一定の必要病床数を設定し、これを超えて病院の新設や増設の申請があった場合には、それを認可しない 大学医学部の入学定員も規制され、医療費の抑制手段として機能。

2006年改革 後期高齢者医療制度の創設 前期高齢者医療制度の創設 都道府県別の保険者再編・統合 診療報酬の引下げ 高齢者の自己負担引上げ （　　　　　　・　　　　　　）による生活習慣病対策（40歳以上の中高年を対象に、特定検診義務付。所属する保険者には、受診の達成率、メタボ解消の達成率、その他様々な成績評価を課せられ、「後期高齢者支援金」が最大（　）割を限度に、加算・減算が行われる ）

＜コラム3＞　厚生労働省の伝統芸「長瀬式」 　自己負担率の引上げが政策の場で論議されるたびに、厚生労働省は医療費や財政に与える効果を試算し公表。毎回使われているのが、知る人ぞ知る「長瀬式」という２次式。 70未満の一般加入者用　　　　Y=0.475X2+0.525　　　　 70以上の老健対象者用　　　　Y=0.499X2+0.501　　（Yは縮減率、Xは給付率） 問題点・・・①統計的に推定された式ではない、②集計データを用いている、③恣意性を生み出しやすい、④長瀬式から得られた価格弾力性（自己負担額が1%変化した場合に医療費が何%変化するのか）は、これまでわが国の医療経済学者達が様々な形で推定してきた医療需要関数による価格弾力性と大幅に異なる。

＜コラム4＞　診療報酬引下げ効果の賞味期限 　2002年、2006年の医療制度改革の際に行なわれた診療報酬改定では、２度にわたり、診療報酬の引き下げが行なわれた。一般には、医療費増加の抑制に対して効果的であったと考えられている。患者の自己負担増や、保険者の保険料率引上げと供に、医療提供者側までもが痛みを伴う改革を行なったとして、2002年の改革時には、小泉首相による「三方一両損」として、マスコミなどに高く評価された。 　ところが、2002年に行われた診療報酬の引下げについて、その後の医療費を厳密な手法により、詳細に追跡した研究によれば、その医療費抑制効果の賞味期限は意外に短く、1年足らずの間に元の水準に戻っている。