Physical Therapy AND BARANCE 4年生勉強会　9/19　9：00～ 担当：藤岡知子

内容 バランスを捉える バランスを評価する バランスを改善する

まずはじめに　 バランスって？？ ⇒姿勢の変化や外乱に対する立ち直り反応や平衡反応 といった姿勢反応としてのバランス ⇒生体力学的分析に適した身体重心線と支持基底面の 関連性としてのバランス ⇒特定の検査方法を通してみた結果としてのバランス 様々な捉え方があり、PTや使用する文脈に よっても異なる

バランスをみる視点 「バランスとは、重力をはじめとする環境に対する生体の情報処理 機能の帰結・現象」 「平衡機能とは、種々の運動や行動に伴う姿勢を維持・調節するた めに必要な神経系の機能」 （2004,内山） 「バランスとは、姿勢調節における安定性に着目した概念で、支持 基底面内に重心線をおさめることが要件となり、筋力、関節可動 域、呼吸循環機能など多くの身体機能によって達成されるもの」 （2002,望月） 「バランス」：外部から観察される現象自体 「バランス能力」：バランスにかかわる身体機能全体 「平衡機能」：バランス能力を構成する要素の中核をなす神経機能 のように区別して考えると分かりやすい？

バランスの概念 「平衡機能」と捉える立場 ⇒反射階層理論が拠り所。神経学的な階層構造の異常として バランスの低下を説明。対象は中枢性疾患が中心。 「バランス能力」と捉える立場 ⇒システム論的解釈。姿勢調節にかかわる身体要素全体によ る機能をバランス能力とし、各要素の異常や要素間の関連 性が重視される。整形疾患や高齢者などにおいてもバラン ス障害は問題視されるように。 パフォーマンスの結果としての「バランス」 ⇒身体能力、動作課題、動作を遂行する環境とのかかわりの 中でバランスを捉える。 概念の拡大

バランスの評価 「バランス」の評価 ←ADLや基本動作の自立度を評価するとき重点が置 かれる 「バランス能力」の評価 ←機能障害や機能的制限を評価するとき重要になる

「バランス能力」の評価 目的：対象者のバランス能力低下の程度を知り、 心身機能・構造、活動、参加の各障害レベル 　　　心身機能・構造、活動、参加の各障害レベル 　　　との関連性を把握し、理学療法を展開する 　　　手立てや理学療法の帰結を得る 研究的な評価指標：重心動揺計や三次元動作解析 　　　　　　　　　　装置などの測定機器を用いる 臨床的な評価指標：動作のパフォーマンスなどに 　　　　　　　　　　基づく

バランス能力の臨床的評価指標 姿勢保持時間の測定 －静的バランス能力を表す 姿勢保持・動作時の転倒の有無、身体動揺や円滑性 　　－静的バランス能力を表す 姿勢保持・動作時の転倒の有無、身体動揺や円滑性 静的・動的なアライメントの観察 　　－能力低下をきたす機能障害を予測する上でも重要 課題遂行時間の測定 　　－動的なバランス能力の評価 動作遂行範囲の測定 　　－重心線を随意的に移動できる範囲（安定域） 心理的または内的評価 　　ー主観的なバランス能力と客観的測定値の関連

バランス能力低下に対する評価 〈対象者からの情報〉 事実としての転倒 動作の不安定感 転倒に対する不安 〈主観的評価法〉 Falls efficacy scale 〈問題点の具体化〉 どのような動作が どのような場所で どの程度問題か 〈対象者の個別条件〉 対象者のニーズ 〈対象者の資源〉 家族の協力 家屋環境 経済状況　など ⅰバランス能力低下の可能性 （問題の発見） ⅱバランス能力評価 能力低下の有無・程度 ⅲ問題点の明確化 能力低下の要因特定 ⅳ目標の設定 ⅴ介入の方針と方法の決定 プログラム作成 ⅵプログラム実施と効果判定 （再評価）

バランス改善－小脳・脳幹病変－ 小脳半球に限局した症状では、FBを多くし（弾性 緊縛・重錘・PNFなど）出力を高めるアプローチ 脳幹病変による症状には、重心・身体の揺らぎに 対するアプローチと、偏倚した重心の位置を正常 化することによる潜在的な立ち直り反応の誘発の 2点に注意 ※動揺を呈する場合、その動揺を利用して随意運動 を先に改善することも重要

バランス改善－感覚性運動失調－ FBとその強化 足底感覚刺激 自覚的な改善の有無が継続判定の基準 フレンケル体操 その他 　　－視覚・聴覚・触覚などの代償下で反復動作 足底感覚刺激 　　－応用動作の改善が得られることが多い 　　自覚的な改善の有無が継続判定の基準 フレンケル体操 　　－視覚FB下で120以上のパターン動作の反復 その他 　　－弾性緊縛帯や重錘負荷 ※一般的に反復した動作練習が効果的とされる ※早期から動的バランス能力の向上を目指す ※各方法を併用したり、効果を見て試行錯誤する

バランス改善－パーキンソニズム－ ※運動療法としては、関節、筋、皮膚、皮下組織などの柔軟性を 　高め、固有受容感覚FBを活性化すること、立ち直り反応や 　平衡反応といった姿勢反応を促通することが重要 寝返りのなかでの立ち直り反応の促通 　－肩甲帯のprotractionを引き出し、腹筋群の活動を促す 座位での立ち直り反応の促通 　－体幹・骨盤帯の選択的運動を段階的に練習 下肢のアライメントと可動性の改善 　－股伸展・回旋、足底背屈、足部の運動性 立位バランスの促通 　－アライメント調整、重心移動 歩行の促通 　－アライメント調整→片脚支持能力↑→自律化→速度・協調性↑

おまけ－加齢と運動機能－ 加齢により運動機能は低下する 運動機能要素により低下の程度・時期が異なる （←性別、職業、日常活動度などに影響される） 高齢になるに従ってばらつきが大きくなる 加齢による機能低下と疾患等による機能低下の区別 が難しい 運動要素のなかで加齢による低下が著しいものは、 男性では平衡性、柔軟性、瞬発力、女性では平衡性、 瞬発力である ※年齢にかかわらずトレーニングにより平衡機能の 維持・改善は可能→やろう！

参考文献 望月久：バランス－バランスの評価と理学療法－． 理学療法学 36（4）; 220～222，2009． 　　　　　理学療法学 36（4）; 220～222，2009． 望月久：理学療法におけるバランスの捉え方 　　　　　－概念・評価・改善へのアプローチ－． 　　　　　理学療法学　32（4）;192～196，2005． 奈良勲ら編：姿勢調節障害の理学療法．医歯薬出版株式会社，2004． 丸山仁司：高齢者の姿勢制御障害． 　　　　　理学療法学　26（3）;118～120，1999．

Thank you for your attention♪

運動制御の理論 運動制御：運動と姿勢の両方の制御を包含する 運動制御理論の特徴と問題点 反射・反応理論 階層理論 システム理論 特徴 ・感覚からの入力が運動の出力をコントロールする ・運動は多くの反射が複合した結果として現れる ・感覚は運動にとって必要不可欠 ・中枢のプログラムが筋活動パターンをコントロールする ・上から下に向かう組織 ・随意運動と反射運動とを区別する ・システムの相互作用が課題を遂行する行為をコントロールする ・適応や予測のメカニズム ・自由度を制限するための正常な戦略 問題点 ・求心性入力を絶った動物でも協調運動ができる ・開ループ制御が証明されている ・予測やフィードフォワード制御が可能 ・脊髄ネコでもトレッドミル上では歩行運動が出現する ・発達が必ずしも段階的ではない ・随意運動と反射の区別があいまい ・類似した動作目的でありながら筋活動パターンは大きく異なる ・用語やその定義の統一がなされていない ・運動に関する諸問題や運動制御の戦略性基本的枠組みができていない ・神経解剖とシステム理論との関連性が不明確

反射・反応理論 感覚入力が運動出力をコントロールし、すべての運動は“反射の総和”によ るもので、脊髄、脳幹、皮質は反射によって連結されているという考え方 感覚は運動の必要条件であることを前提としている 運動は末梢が決めるという理解 ※上行性神経線維を遮断しても 自発運動がみられること、 　 予測運動などの 開ループ制御がおこること 　 を説明できない 上行性 感覚入力 脊髄 脳幹 皮質 感覚野 運動野 皮膚 筋 関節 特殊感覚 ± 下行性 運動出力

階層理論 運動制御は下位レベル（脊髄レベル）、中位レベル（脳幹レベル）、上位レ ベル（皮質レベル）の3層に階層的に組織化されているという理論 上位レベルはより随意的に、下位レベルはより自動的（反射）に運動を制 御しているという図式が前提 正常運動発達は下位レベルから上位レベルへの神経系の成熟過程を反 映したものであるという仮定のもとに説明される 運動プログラム 投射エリア 出力 入力 体節性運動 プログラム 上位レベル （前頭葉、頭頂葉） 中位レベル （脳幹、運動野） 下位レベル （脊髄）

階層理論 臨床場面では、中枢神経系が障害されると上位レベルの機能 が支障をきたし、下位レベルでの運動制御が有意となり、原始 反射や病的共同運動が出現するという説明がなされる（治療目 標はレベルを下位から上位へ転化させること） 　※随意的制御と反射的制御の明確な区別ができない運動行動、 つまり自動反応や無意識な姿勢調整を伴う日常の自発運動に ついて明確な説明ができない（例：リズミカルな歩行パターンや 歩行中の外乱刺激に対する機能的応答は下位レベルの制御に 依存する）

システム理論 運動行動は末梢あるいは中枢から一方的にその動因が起こるのでは なく、中枢神経系を環境に適応する自己調整システムとして考える 　なく、中枢神経系を環境に適応する自己調整システムとして考える 運動行動は、運動制御に必要なさまざまな側面に関係する多くの 　システムが同一平面上に位置し、その相互作用や力動関係により 　生じることを前提とする システム・・・中枢神経内システム（比較システム、命令システム、 　　　　　　　　調整システム、感覚運動システムなど）だけでなく、 　　　　　　　　中枢神経外システム（筋骨格システムや環境システム） 　　　　　　　　も含まれる 　　　　→個人‐課題‐環境の3者の相互作用が運動制御を決定 課題 環境 個人 運動 制御 ①運動プログラム理論 ②並列分散処理理論 ③ダイナミックアクション理論 ④課題指向型理論 ⑤エコロジカル理論 ⑥アフォーダンス

システム理論　①運動プログラム理論 抽象的運動プログラム 右手の筋群 共同収縮系 （シナジー） 左手の筋群 右腕の筋群 上位プログラムは抽象的で あり、下位プログラムは筋活 動パターンのようにより具体 的な定型的共同収縮系が想 定されている（上図） どの階層レベルに対しても 情報が提供され、プログラム の変換がおこなわれる（下 図） 統合 連合 プラン プログラム1 サブプログラム1 筋運動1 プログラム2 プログラム3 サブプログラム2 筋運動2 … 外界情報 体内情報 記憶情報 ゴール

システム理論 ②並列分散処理理論 神経システムは、シリアル処理とパラレル処理を用いるという考え方 システム理論　②並列分散処理理論 神経システムは、シリアル処理とパラレル処理を用いるという考え方 シリアル処理：単一の伝導路を通して情報処理を行う パラレル処理：同じ情報を違う伝導路で同時に処理をするため 　　　　　　　　　　　に多様な伝導路を通して情報処理を行う 臨床における病理と症状や障害発現のずれ、治療による機能回復などの 理論的背景として、神経システムの冗長性の説明に用いられる 入力ユニット 　　例：感覚神経 隠れユニット 　　例：介在神経 出力ユニット 　　例：運動神経 冗長性・・・システムになんらかの障害が発生した場合に対して、障害発生後でもシステムとしての機能を維持し続けられるよう予備のシステムを数多くバックアップとして配置することで得られる安全性のこと。 常に常用稼働が可能な状態をたもち、使用しているシステムに障害が生じたときに瞬時に切り替えられる仕組みをもつ。

システム理論 ③ダイナミックアクション理論 システム理論　③ダイナミックアクション理論 自己組織化（命令する構成要素がな いところから一定の様式や順序性が 生じる現象）が原理 独立したシステムが同時に働くとき、 各システムは順序立てられた様式で 機能し、さらにあるパラメータが限界域 に達すると全体システムとして非線形 特性を示す 　例：トレッドミルの速度を徐々に上げて いくと、歩行から速歩、疾走へと転換 する行動変化がみられる 速度 行動段階 歩行 速歩 疾走

システム理論 ④課題指向型理論 ある環境のなかで与えられた運動課題を解決するた めに、中枢神経系はどのように対処するのかというみ かた 個体 システム理論　④課題指向型理論 ある環境のなかで与えられた運動課題を解決するた めに、中枢神経系はどのように対処するのかというみ かた 個体 （主体） 環境 （客体） 課題 （タスク） 立位姿勢時に外力が加わったとき、外力に対して抵抗あるいは下肢を一歩踏み出して転倒を防止した ＝立位を保持するという課題遂行を前提として、外力の大きさの違い （環境）と身体状況（個体）の作用により行動が決定された 例

システム理論 ⑤エコロジカル理論 目標指向型行動を決定する要因は生態環境である というみかた システム理論　⑤エコロジカル理論 目標指向型行動を決定する要因は生態環境である 　というみかた 動物や人間の行動はそのものが環境への働きかけであ り、同時に環境からの反応を予期してそれに同調するこ とにより目標行動が遂行される 環境 個人

システム理論 ⑥アフォーダンス 日常生活の中で環境をいかに知覚し運動制御に用いているか という生態学的視覚論 システム理論　⑥アフォーダンス 日常生活の中で環境をいかに知覚し運動制御に用いているか 　という生態学的視覚論 周囲の“見え”は外界の事物について断片的な情報を生体内部の処理 機構が解釈し、意味ある像をつくり上げる結果成立するのではなく、環 境を模索する有機体（人間）が環境と相互作用するなかで発生し分化 する 環境 個人

システム理論 ⑥アフォーダンス アフォーダンス：有機体の経験に基づき価値づけられた情報、 あるいは行為者に対して環境が提供する行為 システム理論　⑥アフォーダンス アフォーダンス：有機体の経験に基づき価値づけられた情報、 　　　　　　　　　あるいは行為者に対して環境が提供する行為 　　　　　　　　　の可能性についての予見的情報 　　たとえば・・・ 「隙間を通り抜けられるか？」「またげる高さか？」「つかめる距離か？」などを知覚 し行為が成立するが、 　その環境が提供する予見情報（人の経験や身体知覚に基づくものである） 同じ対象をみても人によって異なったアフォーダンスが知覚される 運動制御は、個人が積極的に環境に働きかけ、 環境の多様なアフォーダンスを知覚することにより発展する

実際の理学療法への適応 反射・階層理論のような単線的平面的アプローチだけではなく、 システム論を交えた全体論的空間的アプローチが必要 例：バランス機能について バランス 伸張 反射 緊張性頚反射 立ち直り反応 平衡/防御反応 古典的な反射理論 位置知覚 予測準備 運動協調 筋骨格系 環境適応 感覚調整 バランス 今日的な課題指向理論

姿勢制御 姿勢制御も個人と課題と環境の相互作用により自己組織化され発現することが前提 筋骨格系要素 ROMや柔軟性、四肢間のバイオメカニカルな関係 内的表象 活動の図式 個体の感覚系 感覚 ストラテジー 予測 メカニズム 適応 内的表象 筋骨格系 要素 姿勢制御 神経筋 共同収縮系 神経筋共同収縮系 階層性に組織化されている筋活動の組み合わせや姿勢反射 適応メカニズム 課題や環境の変化に応じて感覚運動過程を修正 予測メカニズム 過去の経験や学習に基づき運動過程を調整 個々の感覚系 視覚・前庭・体性感覚系 感覚ストラテジー 多様な感覚情報を統合する過程