まずはIce break☆ 自己紹介かねて… ①　所属 ②　名前 ③　今年の忘年会でやる出し物 について情報を共有してください！

それでは本題。 広島市立広島市民病院　初期研修医2年 　　　　　　　　　　　　　　　　　　児玉　昌子

とある暑い夏の日の救急部‥

救急隊からの入電 60歳代男性 1時間半前くらいから 字が書けない 歩き方がおかしい 人なんですけど‥ 「BP 157/58 BT 39.6℃ PR 97回/min SpO2 95％ でレベルはclearです」

Question？ なにを鑑別にあげますか？

対抗 (次に疑わしい…) 大穴 (こんなのもアリ？) 本命　(最も考えられる） 対抗 (次に疑わしい…) 大穴 (こんなのもアリ？)

Let’s　Discussion!

Let’s　Presentation!

救急隊到着 来るほどのことでは ないと思ったんだけど‥ すみません。。

現病歴 今日、出勤簿に字が書けなかったんです。 歩く様子もおかしかった。いつもは仕事 のできるしっかりした人なのに… そういえば昨日から少ししんどくて、今日の朝 は下痢をしました。

神経所見 対光反射 +/+ 3mm/3mm 右口角下垂あり 手のみふるえている 離握手 震えのせいか、しっかり入らない 上肢Barre徴候 右のみ+ 膝立て ok 尿失禁していた

ROS 陽性：書字困難・歩行異常（小刻み・前かがみ） 口角下垂・尿失禁 発熱・手のみの震え・下痢 陰性：意識障害・片麻痺・構音障害・眼振 頭痛・咳・痰・呼吸困難 腰背部痛・腹痛・嘔気・嘔吐

Discussion！ プロブレムリストは？ ３つ検査ができるとしたら…

プロブレムリスト #1 ○○ #2 △△ #3 ×× 検査 □□・☆☆・◇◇ さて、何をして絞り込もうか…

プロブレムリスト #1 ○○ #2 △△ #3 ×× 検査 □□・☆☆・◇◇ さて、何をして絞り込もうか…

Let’s　Discussion!

Let’s　Presentation!

採血・点滴→頭部CT→帰りに胸部Xp→MRI 　入電聞いて 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　と思った。 　しかもｔPAいけるんじゃない？　とやや焦り気味。。 　でいこう！ 脳梗塞？ 採血・点滴→頭部CT→帰りに胸部Xp→MRI

口角下垂をみて… と思った。 やっぱり頭だろう。

頭部CT

頭部MRI

あれ、何もない…

胸部Xp

【生化学】 T-bil 0.8 mg/dl AST 16 IU/L ALT 9 IU/L LDH 181 IU/L CK 169 IU/L ALP 135 IU/L γGTP 56 IU/L ChoE 126 IU/L T-Cho 98 mg/dl TP 6.1g/dl Alb 2.9 mg/dl Glu 199 mg/dl 【CBC】 WBC 14400/μl RBC 488万/μl Hb 15.4 g/dl Hct 45.6% Plt 14.6万/μl Net 94% LYM 2.5% 【尿検査】 pH 6.0　比重　1.024 蛋白　2+　 糖　1+ 潜血　3+ 白血球　–　 亜硝酸塩　– BUN 13 mg/dl Cr 0.94 mg/dl eGFR 64 ml/min/L Na 128.3 mEq/L K 3.9 mEq/L Cl 97.0 mEq/L CRP 25.454 mg/dl 【静脈血ガス】 pH 7.455 pCO2 32.8 mmHg pO2 35.8 mmHg BE -0.5 mmol/L cHCO3 24.0 mmol/L Lac 2.7 mmol/L

ようやく思い出しました… そういえば熱があった…

熱源はここだった！

熱源はここだった！

追加で判明 レジオネラ抗原　陽性

中枢神経症状を主訴に受診した レジオネラ肺炎の１例 中枢神経症状を主訴に受診した レジオネラ肺炎の１例

どれがレジオネラでしょう？ ① ② ③ ④

尿中抗原検査 L.pneumophila血清型1のみ陽性となる。 感度 70% 特異度 100% ハリソン内科学　第4版　975-979　Scott A. Halperin

Atypical Pneumonia 基礎疾患がないor軽微 頑固な咳嗽 胸部聴診所見が乏しい 喀痰がないoｒグラム染色で起因菌がない ガイドラインでは、 　60歳未満 　基礎疾患がないor軽微 　頑固な咳嗽 　胸部聴診所見が乏しい 　喀痰がないoｒグラム染色で起因菌がない 　WBC<10000 　胸部Xpですりガラス陰影ｏr　Skip lesion と言いますが…

何がatypical？ 上気道症状が初期に目立たないことが多い。 消化器症状（嘔吐・下痢・腹痛） 神経症状（頭痛から意識障害・脳症まで） 40.5℃以上の発熱が20％といわれている Up to date2011.5 Clinical manifestations and diagnosis of Legionella infection

Fever work up に胸部Xpが含まれているワケ 咳のあるときばかりが 肺炎を疑うときではない！

Fever work up に胸部Xpが含まれているワケ 咳のあるときばかりが 肺炎を疑うときではない！

比較的徐脈 ブルセラずれ落ち 脈下がる 39℃で100回/min 1℃上がるごとに20回/min上がる ブルセラ 髄膜炎菌 レジオネラ ブルセラずれ落ち　脈下がる ブルセラ 髄膜炎菌 レジオネラ オウム病 腸チフス 39℃で100回/min　1℃上がるごとに20回/min上がる ただこれも特異的な症状ではないとされている…

レジオネラをなめてはいけない。 適切な抗菌薬治療が行われなかった場合… 健康な人でも30%が死亡する。 （免疫不全者では80%…） 適切な抗菌薬治療が行われなかった場合… 健康な人でも30%が死亡する。 （免疫不全者では80%…） ハリソン内科学　第4版　975-979　Scott A. Halperin

どうやって疑ったらいいのか…

市中肺炎 細菌性肺炎 非定形肺炎 なし 肺外病変 あり - 動物接触 + RB+ RB- RB+ RB- 肺炎球菌 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ桿菌 　　 なし　 肺外病変　 あり　　　　　 細菌性肺炎　 　 非定形肺炎 　　 　 -　 動物接触 + 　 RB+ 　　 RB- 　 RB+ 　 RB- 肺炎球菌 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ桿菌 ﾓﾗｷｾﾗ･ｶﾀﾗｰｼｽ A群溶連菌 ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ ﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ ｸﾘﾌﾟﾄｺｯｶｽ ｵｳﾑ病 Q熱 ﾚｼﾞｵﾈﾗ 野兎病 Burke A. Cunha Ledionnairs‘ Disease:Clinical Differentiation from Typical and Other Atypical Pneumonias　

Take home massage 発熱+肺外病変をみたら Atypical Pneumonia を鑑別に Fever work upはやっぱり 血培・尿検査・胸部Xp

ご静聴ありがとうございました。 ファシリテーターの先生方、 ありがとうございました。

あした　11:00～ フィジカルワークショップ ＠広島市民病院 テーマ： めまい