GOの図書館（パート２） 作成に当たって 学校歯科保健委員会では、健康診断の歯肉の スクリーニングに際して、平成２４年にG・GOの 　　　　　　　　　作成に当たって 　　　学校歯科保健委員会では、健康診断の歯肉の 　　スクリーニングに際して、平成２４年にG・GOの 　　図書館パート１を掲示して、学校歯科医による 　　評価の平準化を目指してきました。

「歯肉炎を減らそう」 平成２７年度の千葉県歯科保健推進会議の到達目標が であることから、 　　　　「歯肉炎を減らそう」 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　であることから、 　今回作成のパート２は、現場の養護教諭と学校歯科医によるGOに対する保健指導のコンセンサス形成の一助になるかと存じますので、ともにご使用していただく形式でまとめさせていた だきました。

学校での健康診断基準 歯肉炎 健全：歯肉に炎症がないもの GO: （１）歯肉に軽度の炎症症状が認められるが、 　　学校での健康診断基準　歯肉炎 健全：歯肉に炎症がないもの GO: （１）歯肉に軽度の炎症症状が認められるが、 　　健康な歯肉の部分も認められるもの （２）歯垢の付着は認められるが、歯石の沈着は 　　認められないもの （３）歯の清掃指導を行い、注意深い歯みがきを 　　続けて行うことによって炎症症状が消退する 　　ような歯肉 G：歯科医師による精密検査や診断・治療が必要な 　歯周疾患の認められるもの

GOの判定に関して 「学校歯科医生涯研修制度学校歯科医基礎研修 テキスト第二版」の２８頁および 「学校歯科医の活動指針　平成２７年度改定版」の４８頁にあります「健康診断の流れと要点」 の図中の⑤には 「噛み合わせた状態で歯肉の状態を診査する」とありますが、誤解を生じやすい表記になっております。

GOの判定に関して 歯肉炎の診査は、上下顎前歯部１２歯の唇面からの歯肉の評価を行い、 　正しくは、 　歯肉炎の診査は、上下顎前歯部１２歯の唇面からの歯肉の評価を行い、 　GOの診断基準の（２）舌側に歯石が付着している場合、および GOの診断基準の（３）臼歯部歯肉に歯肉炎が見られ口腔内の清掃状態の改善が見込めない場合は、 仮に前歯唇側からの評価が「GO」であっても「G」と評価することにご注意ください。

パート２作成の意図 　歯肉の炎症の有無を判断する場合、隣在歯に唇舌的および上下的にずれのない場合には比較的評価しやすいと考えられますが、叢生のある部位においてはその程度が大きい場合などでは、短時間での判断には困難が伴うことがあると考えます。 　そこで今回、健康診断で遭遇することの多い事例を選択し、叢生のある場合のスクリーニングに寄与すべくパート２を提示することにしました。

　叢生のある部位の歯肉の評価の考え方（後述します）をより健康診断の実際に近づけて統一できると考えられます。 　スクリーニング結果の平準化を図ることができることは、関係者から求められている健康診断における歯肉のスクリーニングの実効性の向上になると考え、企図しました。

叢生を生じている歯の間の歯間乳頭の評価法（参考） 唇舌的叢生のある場合の正常像との差異の捕らえ方 　形態は、叢生量に応じて長方形に近く伸展するものとします。 　色調は、叢生のない状態に比べて僅かに白味を帯びます。 　大きさは、叢生のない状態に比べて僅かに矮小化します。 　叢生のない状態に比べて僅かに引き締まっています。   上下的叢生の場合の正常像との差異の捕らえ方 　形態は、萌出量に応じてひし形に近く伸展するものとします。 　色調、大きさ、引き締まり感は、唇舌的叢生のある場合と同じ　 　とします。

パート２の変更点（１） 　学校歯科保健の健康診断では、GOは上下顎前歯部（犬歯から犬歯）の歯肉を評価することになっておりますので正常歯肉像以外のすべての事例において、矢印（黒色）にて炎症のある部位（歯間乳頭および辺縁歯肉）を明示しました（矢印のない部位は健全とします）。 また、歯自体の汚れに関しても、一部事例では、染色部位や歯垢、および食物残渣等を同一矢印（黄色）で明示することにしました。 　さらに、各事例ごとにできるだけ歯肉炎等に関するコメントを付記するようにしましたので、保健指導の参考にしてください。 　なお、年齢に（　）を付けた事例は、対象年齢以上の学校種にてもご使用ください。

なお、各スライドにスクリーニング結果とともに パート２の変更点（２） 　なお、各スライドにスクリーニング結果とともに PM値（PMA指数に準拠して、平成２５年度から設定 されている千葉県学校歯科保健推進会議の目標である 「前年度から歯肉炎を減らそう」の達成のために、 養護教諭による簡易評価のために導入した考え方）で 歯間乳頭と辺縁歯肉のみの軽度の炎症箇所をカウント した合計数値を付記しますので、学校における養護教諭 による保健指導において、児童・生徒の前歯部歯肉の炎 症部位の同定にお役立てください。

養護教諭のために（歯肉の評価部位を知る） 　　　養護教諭のために（歯肉の評価部位を知る） 　上図は口腔内写真で、下図は養護教諭に使用していただく指導表です。下図は展開図のように理解してください。 　GOは前歯部歯肉を評価判定しますので、上下図の黄色の部位（１０箇所）が歯間乳頭（P）で、青色（１２箇所）が辺縁歯肉（M）です。Pは歯と歯の間の部分、Mは幅０．５－２ｍｍぐらいの歯の縁の青色の部分としますので、これらの部位の炎症の有無を判断してください。

　　　　　養護教諭への注意点として １）写真であるため、歯肉上にハレーションによる白色像がありますが、歯肉の腫脹による像と唾液による湿潤のための像との判別に注意ください。 ２）歯間乳頭と辺縁歯肉に色素沈着（茶褐色）がある場合は、歯肉の炎症とは異なるので注意してください。 ３）事例ごとの歯肉の色調の調整をしておりませんので歯肉全体が赤色系になっているものが含まれていることに注意してください。

本図書館におけるG ・ GO 歯肉の炎症症状は、形態・色調 ・引き締まり度の感触および 　歯肉の炎症症状は、形態・色調 ・引き締まり度の感触および 出血の有無等によって判断し、 G あるいはGOとスクリーニング をすることになります。 　ここでは、写真で見える唇側の歯間乳頭および辺縁歯肉のみを 対象にしております。 　実際の健康診断においては、舌側歯面における歯石の有無に よってスクリーニング結果は当然変更されますが、あくまで歯肉 のみの評価とお考えください。 　以下でスライド２枚ずつの組みにて構成致します。先に像を示 しますので、ご自身でまず判定してください。次のスライドにて ご確認いただく、Q&A形式に致しております。

正常? GO？ G？ G G 7y

G　（PM値：１２　萌出性の歯肉炎も含め清掃不良。着色および歯垢の沈着が認められ、全体的な生活習慣の向上を目指す必要があると判断します。保護者の仕上げみがきを前提とした、かかりつけ歯科医による早期の歯みがき指導が必要と判断します。） G

正常? GO? G? 862 (11y)

GO　PM値：２　上顎両側犬歯部は三次元的に叢生がある場合の歯肉形状の典型的なパターンとして、歯間乳頭と辺縁歯肉の境界が明瞭ではない。写真では上顎中切歯と両側側切歯間の歯肉の評価ができないので、PM値が上昇する可能性があります。局所的な保健指導が肝要な事例です。 GO

正常? GO? G? 914 ９y

GO　 PM値：１２　萌出性歯肉炎による清掃不良。萌出性の歯肉炎であるので、学校での保健指導の結果が出やすいと考えられます。保護者に仕上げみがきの必要性を説明する必要もあります。スコアーの多寡では歯肉の炎症の程度を必ずしも評価できない事例です。 GO

正常? GO? G? 1013 10y

GO　 PM値：４　開口による口腔乾燥に起因することも考えられる歯肉炎。萌出期の歯肉炎であるので、教育現場の歯科的な指導に最適です。保健指導に併せて、口を閉じる指導が肝要です。

正常? GO? G? 1055 (10y)

正常　PM値０ 上下顎に細かな叢生がほとんどの部位に認められますが、必要な口腔内の管理ができている事例です。保健指導の対象にはなりませんが、次年度の健康診断でも同じスクリーニング結果となるように、養護教諭からの声かけがあれば、より良いと考えられます。下記に健康な歯肉に見られるスティップリングに関して説明します。 スティップリング（Gingival Stippling）に関して１ 　スティップリングとは、歯肉表面に認められる複数の凹凸で、健康な付着歯肉に認められるものです。これは、組織学的には、歯肉と歯槽骨をつなぐコラーゲン線維が上皮を引っ張り上げるために生じるもので、付着歯肉部の上皮直下の膠原線維（歯−歯肉線維および歯槽−歯肉線維）が、直接、歯根面や歯槽骨膜と結合していることを示しています。この付着上皮による上皮性付着と、歯肉線維群による結合組織性付着によって、歯肉上皮が歯と歯槽骨にしっかりと固定され、付着上皮によるバリア機構を支え歯周組織を守る咀嚼粘膜としての機能を果しているため、歯肉線維の元気な歯肉に認められるようになります。 　歯肉の炎症反応では、初期には浮腫が起きて陥凹が強くなりますが、炎症が増強すると、これらの膠原線維束が破壊されることで、スティップリングが消失します。なお、炎症が治癒してこれらの膠原線維束が再生されることで、再びスティップリングがみられるようになります。 　これらの状態から、スティップリングの有無により、歯肉に炎症が生じているかどうかを見極めることができます。ただし、スティップリングは年齢とともに変化しますので、あくまで炎症の有無の指標程度に考える必要があります。ちなみにスティップリングは、唇側および歯間乳頭に多く存在する傾向があります。（資料提供：船橋歯科医師会　佐藤謙次郎先生・鈴木亮先生）　 正常

正常? GO? G? 1040 (11y)

GO　 PM値：７　下顎両側切歯部は前後的叢生のある場合の典型的なパターンで、歯間乳頭・辺縁歯肉・歯間乳頭の３箇所に一塊として炎症がある事例です。保健指導では、歯ブラシを縦に当てることを指導する必要があります。 GO

正常? GO? G? 1236 11y

GO　 PM値：１０　前歯部反対咬合と常時開口していることが重なって、下顎前歯部に歯ブラシが当っていない様相が伺えます。保健指導では、歴齢とは関係なく小さめの歯ブラシにて縦みがきをするようにします。保健指導による改善が認められない場合は、かかりつけ歯科医による専門的な管理に移行する必要があると考えます。 GO

正常? GO? G? 1279 (11y)

GO　 PM値：８　下顎両側側切歯部は前後的叢生がある場合の典型的なパターンで、歯間乳頭・辺縁歯肉・歯間乳頭の３箇所に一塊として炎症がある事例です。上顎側切歯の叢生のパターンもよく見られ、上下顎の叢生の部位は、保健指導において弱い圧力で歯ブラシを縦に当てることを指導します。 GO

正常? GO? G? 1282 (13y)

GO　PM値：１３　上下顎ともに三次元的な叢生による清掃不良。個歯みがきを中心とした保健指導が必要であり、期間を区切った保健指導による改善が認められない場合は、かかりつけ歯科医による専門的な管理に移行する必要があります。　 GO

正常? GO? G? 1285 (11y)

GO　 PM値：３　前後的に叢生がある場合に炎症がある事例です。開口による口腔乾燥により、保健指導の実が上がらないことも考えられますので、指導時に口を閉じる説明が肝要です。

正常? GO? G? 1343 (12y)

GO　 PM値：５　上顎右側犬歯部の状態によって値は変更されます。同部位には個別の保健指導が必要です。

正常? GO? G? 1427 (11y)

正常　前後的叢生がある部位の歯には汚れが認められるものの、歯肉には炎症が認められない事例です。今後も同じように口腔内を管理するように養護教諭から声かけしていただくことも、予防という観点から必要です。なお、この事例の上下顎前歯のように付着歯肉（歯間乳頭や辺縁歯肉が含まれます）に色素沈着をしている場合には、歯肉の炎症とは関係ないことに注意を要します。 正常

正常? GO? G? 1429 (8y)

GO　 PM値：１０　叢生の程度の割には歯の汚れと炎症歯肉が多く、生活習慣の問題が背景に考えられる。保健指導では、下顎前歯に歯ブラシを当てるよう指導するとともに、軽度ではあるが個別の叢生歯への歯ブラシの当て方を指導します。保健指導による改善が認められない場合は、かかりつけ歯科医による専門的な管理に移行する必要があると考えます。なお、この事例のように、歯肉全体の色調に関しては、ありのままを評価していただくために写真の色調調整を行っていないことに注意を要します。 GO

正常? GO? G? 1450 (8y)

GO　 PM値：８　個別部位の清掃指導が必要です。歯みがきの悪影響として辺縁歯肉が退縮させることがあります。本事例のように頬側に下顎犬歯が出ている場合は、同歯の辺縁歯肉に強いブラッシング圧をかけないように保健指導を行う必要もあります。 GO

正常? GO? G? 8y

GO　 PM値：９　下顎前歯部に歯ブラシが当っていない様相が伺えます。このような事例の保健指導では、すべての歯をみがくために今まで特定の部位の歯ブラシの接触時間が短いことを指摘して、延長するという指導が必要になる事例です。また、家庭での仕上げみがきを依頼することも必要です。 GO

正常? GO? G? 1478 (11y)

GO　 PM値：１　他の部位に汚れが認められますが、歯肉炎の計測上は値の低い事例です。上顎右側犬歯部に特化した保健指導をします。

正常? GO? G? 1555 (11y)

GO　PM値：４　下顎にも程度は少ないが叢生による歯肉炎のあることを理解させる必要がある事例です。保健指導では、前歯部反対咬合のために口腔粘膜が乾燥しやすいことを指摘し、下顎前歯部にもう少し長い時間の歯ブラシが必要なことを理解してもらいましょう。なお、この事例の上顎前歯のように付着歯肉（歯間乳頭や辺縁歯肉が含まれます）に色素沈着をしている場合には、歯肉の炎症とは関係ないことに注意を要します。 GO

正常? GO? G? 1588 10y

GO　 PM値：３　下顎左側切歯部は前後的叢生のある場合の典型的なパターンで、歯間乳頭・辺縁歯肉・歯間乳頭の３箇所に一塊として炎症がある事例です。保健指導では、この部位の叢生量が多いことを意識させ、歯ブラシを縦に当てることを指導します。 GO

正常? GO? G? 1599 (10y)

GO　 PM値：９　前後的な叢生部位の歯ブラシの当たり方の違いで、歯肉炎の部位が変化していることを意識させる保健指導が必要です。

正常? GO? G? 1611-2 9y

GO　 PM値：６　利き手が右の場合、上下顎右側犬歯の叢生部位では、手首を返して歯ブラシの動かし方を垂直にするように保健指導する必要があります。

正常? GO? G? 1625 (12y)

GO　 PM値：９　保健指導では、叢生がある部位とない部位を４本の側切歯で理解させるようにして、側切歯の歯の厚み分以上の前後的な叢生がある場合には、歯ブラシを垂直方向に動かすよう指導します。

正常? GO? G? 1627 9y

GO　 PM値：３　萌出性歯肉炎では歯間乳頭の保健指導に重点を置きます。養護教諭による保健指導が最も効果を示します。児童の理解度に応じて、自宅での歯みがきには仕上げみがきが必要であることを指導します。

正常? GO? G? 1628 (12y)

GO　 PM値：１２　下顎前歯部に歯ブラシが当っていないことが伺えます。保健指導では、下顎前歯に歯ブラシを当てる時間を延長するようにするとともに、歯ブラシが当たっている上顎でも左側側切歯部の叢生には歯間乳頭・辺縁歯肉・歯間乳頭の３箇所に一塊として炎症があることを認識させる必要があります。 GO

正常? GO? G? 1629 7y

GO　 PM値：１　個々の歯に着色は認められますが、歯肉炎がないこともあります。また、このような上顎中切歯の相対捻転の場合には、歯間乳頭に炎症が多く見られます。家庭での仕上げみがきの継続を依頼するとともに、局所の歯肉炎を伝えるようにしてください。 GO

正常? GO? G? 1630 (15y)

GO　 PM値：７　上顎のような極端に大きな叢生がある場合には、見かけ上のスコアーが下がることがあります。常時開口していることが伺えますので、清掃指導とともに閉口を指導する必要があります。保健指導による改善が認められない場合は、見かけ上のスコアーが少ない場合でも、かかりつけ歯科医による専門的な管理に移行します。 GO

正常? GO? G? 1635 7y

GO　 PM値６　萌出性歯肉炎では歯間乳頭の清掃指導に重点を置きます。萌出性歯肉炎は養護教諭による指導が最も効果を示す時期ですが、炎症の消退が認められない過度の叢生のあるこの事例のような場合には、かかりつけ歯科医に咬合の改善をしてもらう方が良いこともあります。 GO

正常? GO? G? 1651 (13y)

G　 （PM値：１８　個々の歯の位置関係を意識させて指導する必要があり、かかりつけ歯科医の専門管理に委ねます）

正常? GO? G? 1657 (11y)

正常　PM値０　歯に染色は認められますが、個々の歯の周囲および歯の間には炎症が認められず、今回の図書館作成の達成としたいレベルと捉えます。 スティップリング（Gingival Stippling）に関して２ 　スティップリングの形成時期は、歯冠萌出が一段落した時期で、歯間乳頭が形成され、ある程度の成熟を得たころで、臨床的に確認できるのは、多くの場合6歳ぐらいからです（見られないからといって歯肉が成熟していないことにはなりません）。個人、歯種により異なり、乳歯にみられることも多く、永久歯になってからでないとみられない人もいます。原則として、スティップリングが見られるのは、健康な歯肉ですので健康でなければ見ることはできません。この「健康」についても、スティップリングが出現したならば、スティップリングが出現するほど「健康」になったと解釈することが妥当です。 　歯肉に炎症が出現するとスティップリングは消失しますが、その炎症の消失時期を臨床的に肉眼で判断することは難しく、消失した時が消失させる程度の炎症が生じた時と捉える必要があります。一般的には、1週間ほどプラークの蓄積が続くと「早期病変」期となり、この期になるとスティップリングは消失してきます。継続的にスティップリングの消失経緯を観察したという報告はないようですが、病理学的にみると１～２日で消失するのではないか考えられます。 近年の論文では、スティップリングは5～13歳では約35％しか見れず、成人でも40％と少ないことであり、また、炎症のある歯肉でもスティップリングが見られることがあることなどからスティップリングは歯肉の健康を示す指標にならないとする考え方もあるようです。 したがってスティップリングがあるから健康とも言いきれず、スティップリングが消えたので病気と決めつけることもできません。付着歯肉においても、スティップリングの有無だけで判断しないで、歯肉の色や形、歯肉ポケットなどを総合的に考慮してスクリーニングする必要があります。（資料提供：船橋歯科医師会　佐藤謙次郎先生・鈴木亮先生）　　 正常

正常? GO? G? 1658 (14y)

Ｇ　（ PM値：１３ 　PM値を示しますが、出血を伴う歯肉炎の部位が認められるため専門管理に委ねます。）

正常? GO? G? 1681 11y

GO　 PM値：７　画面に認められない上顎左側側切歯と下顎右側側切歯は先天欠如です。この事例のように、歯の欠損がある場合や大変大きな叢生部位では、見かけのスコアー以上に清掃状態が悪いと認識する必要があります。 GO