精神障がいの理解を深める 萱間　真美 聖路加国際大学大学院

都道府県の医療計画 ５疾病の患者数推移 対象疾病 増える精神疾患 医療連携体制のイメージ 精神科では がん 糖尿病 心疾患 脳血管疾患 ・うつ病　・認知症 ・統合失調症など 医療連携体制のイメージ 精神科では 救急 ・精神科救急 ・身体合併症対応 ・重症者入院治療 介護・福祉 サービス 専門的 医療 ・高齢者医療 患者・家族 ・児童精神科 ・依存症治療など リハビリ 在宅医療 ・訪問看護 ・訪問診療

こころと脳の関係

こころと脳の関係 うつ病は、こころとからだを活性化するセロトニンやノルアドレナリンといった脳内神経伝達物質が少なくなって起こると考えられている。

神経と神経をつなぐ物質が過剰に出ている状態

①心因性…何らかの精神的な負担によって起こるもの 病気の原因 ①心因性…何らかの精神的な負担によって起こるもの 　　　　（強いストレスからくる反応性うつ病や不安神経症） ②外因性…身体の病気が原因で起こるもの 　　　　（ 脳腫瘍や脳血管障害などの脳の病気、感染症や内臓の病気に 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　よって精神的機能に障害がでるもの） ③内因性…脳の器質的な問題によって起こるもの 　　　　　（統合失調症、そううつ病、うつ病など）

こころの症状（うつ） 【抑うつ感：感情面】 【興味・関心の低下：意欲面】 【その他の症状】 「憂うつだ」「何の希望もない」「落ち込んでいる」 “日内変動”がある：午前中にひどく、午後から夕方にかけて改善してくる 【興味・関心の低下：意欲面】 今まで好きだったことに打ち込めなくなる 仕事への意欲が低下する 何をするにもおっくうになる 【その他の症状】 物事の判断がにぶくなる 自分に自信がなくなり、自分を責める ささいなことから不安に陥りやすい

こころの症状（うつ） 二週間以上、下記の症状が続いている。 「病院に行っても、理由が分からず治らない・・・」

統合失調症の原因 原因は不明 複雑な要因が絡み合って発症 脳内の神経伝達物質のアンバランス 日本にはどのくらいの患者がいるの？ 100人に1人の頻度

回復のプロセス 人は情報や刺激にフィルターをかける力を持っている。 ぜんかれん　あせらず・のんびり・ゆっくりと, 　2003より 人は情報や刺激にフィルターをかける力を持っている。 疾患によってフィルターが破れてしまうと、情報や刺激に敏感に なり、コントロールすることが難しくなる。 薬によって、フィルターの力を補うことができる。

統合失調症のフィルター仮説 前駆期 急性期 消耗期 回復期

怒りには種類がある 妄想や幻聴で自分を脅かされている人が、自分を守るために先制攻撃する 攻撃的言動、怒り 妄想や幻聴で自分を脅かされている人が、自分を守るために先制攻撃する　　攻撃的言動、怒り 認知機能障害がある人が、自身が思うように行動できないことによっていら立つ　焦燥感 怒りの原因が了解可能なものに対する感情的反応　怒り 怒っているうちにコントロール不能となった　怒り 　　常に自分のせいだと抱え込むと、関係者の状況把握が混乱する 　　どんなときに、どんなことが起こったかを把握したい

ストレスとつきあう ぜんかれん　あせらず・のんびり・ゆっくりと, 　2003より

ストレスとつきあう 障がいの種類 特徴 知的障がい 知的能力全般に遅れがみられる。IQ70以下が基準 学習障がい（LD) 読み、描き、計算といった特定の学習面で支障が生じる コミュニケーション障がい 会話や言語機能に障がいがある 自閉性障がい （アスペルガー障がいを 含む） 対人関係や言語、情動行動に関する障害 注意欠陥・多動性障害(ADHD) 集中力を欠き、過度に落ち着きがない

パーソナリティ障がいの種類 類型 中心的特徴 ・暴力、浪費や薬物乱用など他者や自己を危険に曝す衝動行為、 自傷行為や自殺企図。 情緒不安定性 妄想性 広範な不信感、他者への疑念や不信。 自分の正当性を強く主張し、周囲との摩擦を引き起こす 統合失調質 感情表出に温かみが乏しい。 非社交的、孤独しがちで、他者への関心が気薄。 非（反）社会性 他者の権利を無視、侵害する反社会的行動。 衝動的な暴力などの攻撃行動。 情緒不安定性 （境界性） ・暴力、浪費や薬物乱用など他者や自己を危険に曝す衝動行為、　 　自傷行為や自殺企図。 ・コントロールできない激しい怒りや抑うつ、焦燥。孤独に耐えられず、　　　　　　　　周囲の人々を感情的に巻き込む。 ・理想化と過小評価の両極端の他者評価。 演技性 周囲の人々が注目や関心を集めるための派手な外見や大げさな演技的行動。 外見や身体的魅力にこだわる。 強迫性 一定の秩序を保つことに固執。 不安性（回避性） 失敗することへの恐れ。 周囲からの拒絶などの拒否的評価や強い刺激をもたらす状況を避ける 依存性 他者への過度な依存。

病気と心のくせの違い 自分を傷つける可能性が高い 他者を傷つける可能性が高い 苦しさが続いたり、自分でコントロールできなくなった場合には、専門家の援助を受ける必要がある。

アウトリーチによるケアとは 待っていないで 出かけていく もしもし SOS! 相談窓口

訪問看護において提供しているケア（訪問看護師回答） 2008年1-10月に退院し、訪問看護を開始・再開した統合失調症患者132名を対象 平成21年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究事業（伊藤班）より

訪問看護において受けているケア（利用者本人アンケート） 訪問看護から受けているサービス（訪問看護利用者　n=88） 0% 20% 40% 60% 80% 100% 日常生活に関する手伝い 人とのつきあいに関する手伝い 自身の家族に対する支援 こころのケア からだのケア 電車やバス、銀行、役所などの使い方に関する手伝い 社会資源の利用に関する手伝い 住まいに関する手伝い 仕事や学校に関する手伝い あなたを力づける支援 あり なし 2008年1-10月に退院し、訪問看護を開始・再開した統合失調症患者132名を対象 平成21年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究事業（伊藤班）より

精神科訪問看護の効果 訪問看護開始前後２年間の精神科総入院日数 (n=134) 279.3 73.9 n=134, t=8.179, p<0.01 精神科病棟への総入院日数では、訪問看護開始前2年間の平均279.3日から、 訪問看護開始後2年間では、平均74.9日へと4分の1近くに減少 厚生労働科学研究費補助金医療技術評価総合研究事業 精神科看護における介入技術の明確化および評価に関する研究　主任研究者　萱間真美（平成16年3月）

ストレングスモデル VS 問題解決モデル 福祉領域では、ストレングスモデルを基本として支援を考える 福祉領域から見ると、看護師は当事者のできないことにばかり注目し、医療の枠の中で管理的に関わっているといわれる 看護師は急性期を中心に、問題解決モデルで関わってきた 当事者の自信を高めるためには、問題解決モデルは適していない 福祉職と共同する上でも、退院支援に向けてストレングスモデルに転換していく必要がある

リカバリー（回復）の概念 できることに注目する 自分に戻る、自分を取り戻す 自分はだめじゃない 何かまたやってみたい 誰かとつながっていたい ひとは何度でも立ち上がれる リカバリに際限はない Mary Ellen Copeland; WRAP研究会訳、リカバリーにとって大切なこと　WRAP

初めて会う人の気持ちを ほぐそうとするとき、どうしますか？

ジョイニング 相手の雰囲気や家風に合わせる。 褒める。 興味がある話をする。 相手と同じ姿勢と動作をする。 呼吸や動作、声の調子を合わせる。 話の内容に合わせる（同意する）。 相手のルールやパターンに合わせる。 野坂 達志(2009)、精神科におけるチーム医療とカンファレンスの実際、看護実践の科学、34(9)、13-20

目標に向かっている と感じられるケア 何もしない状態で、ストレングスを無理やり見つけるのではない 目標に向かっている　と感じられるケア 何もしない状態で、ストレングスを無理やり見つけるのではない 目標に向かう動きを一緒にする中で見つかることが多い 当事者が「目標に向かっている」と感じられる計画を立てよう そのために目標の詳細をじっくり聞くことが必要

どんなことができたか 夢の実現に役立つ過去の経験 困ったとき、どうやって乗り越えてきたか どんなときに落ち着くか お気に入りの習慣、場所 薬物療法の内容 精神療法 心理・社会的療法 効果と副作用 説明を受けている診断名 現在の症状 症状によって困っていること もっと知りたいこと 合併症 受けている検査 セルフケアの状態 困っているが言えていないこと 夢の実現に何が利用できるか 現在起きていることは何か 病気によって 起こっていること 夢の実現に役立つ 現在の強み 受けている治療 体の状態 夢の実現に 役立つ経験 これまでの出来事 私のしたいこと、夢： 月　日　までの目標：

ガラスのわれた様子でしたがきれいに整いました 背は高いくらいの普通 病気によって 起こっていること 夢の実現に役立つ 現在の強み 受けている治療 体の状態 これまでの経験 これまでの出来事 私のしたいこと、夢： 　　　　　音楽　 　　　　　お金がかせげる仕事 腰痛 Appleを若い頃からやってきた。 サザンのいとしのエリーなど 足の傷やそれによる脳の障害 ガラスのわれた様子でしたがきれいに整いました 背は高いくらいの普通 順調とは思うんです 月　日　までの目標： 目標は考えなくていいんですか？ 萱間真美(2015)、ストレングスマッピングシート、精神看護、18(4),338-376.

患者さんの リカバリーの旅に伴走しよう