問診のポイント

問診の流れ ① お互いの挨拶/患者の確認 ② 主訴 ③ 病歴聴取 ④ 既往歴/アレルギー/生活歴などの聴取 身体診察へ ①　お互いの挨拶/患者の確認 ②　主訴 ③　病歴聴取 ④　既往歴/アレルギー/生活歴などの聴取 身体診察へ 順序を守ること　/　系統的に行うこと

問診の状況 診察するシチュエーションを考えて！ 救急外来 内科の紹介外来 入院時問診 問診で聴取する内容 当直帯でのコール 問診に要する時間 場所や状況に応じて、変化させることが重要

問診の状況 診察するシチュエーションを考えて！ 救急外来 数分～10分以内 short 内科の紹介外来 10分～30分以内 full 入院時　問診 10分～30分以内 full 当直帯でのコール 数分～10分以内 short

問診の流れ ①　お互いの挨拶/患者の確認 ②　主訴 ③　病歴聴取 ④　既往歴/アレルギー/生活歴などの聴取

① お互いの挨拶/患者の確認 はじめの挨拶が重要 おはようございます。 お待たせしました。 必ず患者の氏名を確認すること ①　お互いの挨拶/患者の確認 はじめの挨拶が重要 おはようございます。　お待たせしました。　 必ず患者の氏名を確認すること 自分の所属と氏名を明らかにすること （例） 救急室：今夜の救急担当の○○です。 病棟：内科研修医の○○です。 ※救急で”研修医”を不用意にアピールすると 不機嫌になる患者もいるので注意 ※救急担当と言ってもよい 第一印象が、今後の展開の成功の鍵を握っている

②　主訴 患者の主訴を正しく聴取する 真の受診動機を明らかにすること 解釈モデルをはっきりさせる

患者の主訴を正しく聴取する 主訴は問診のキーポイント 問診票の主訴はいつも正しいわけではない！ 診察を待っている間に変わることがある 普通、患者は一番の症状や不安を持ってくる。 たくさんの主訴・訴えがある場合には、 一番きついは何か、どんな関連があるか考えること 問診票の主訴はいつも正しいわけではない！ 診察を待っている間に変わることがある

真の受診動機を明らかにすること ケース① 主訴：咳 咳がひどくて受診 発熱(+) →診察で上気道炎と診断。解熱剤処方のみ施行 ケース①　主訴：咳 咳がひどくて受診　発熱(+) →診察で上気道炎と診断。解熱剤処方のみ施行 本当は........ ・咳止めが欲しくて受診したのに ・インフルエンザの人と会っていたので検査して 　　欲しかったのに

真の受診動機を明らかにすること ケース② 主訴：疲労感 全身倦怠感と食欲不振にて受診 →診察・検査では何も異常はなかった。 ケース②　主訴：疲労感 全身倦怠感と食欲不振にて受診 →診察・検査では何も異常はなかった。 →大丈夫ですよ…　家で様子を見て下さい。 本当は........　　 “リンゲル”“点滴”が欲しかったのに “水分摂取ができていれば、点滴はしなくても良いですよ” “点滴よりも、ゆっくり安静で休むことが大事ですよ”

患者の解釈モデルを捉える 解釈モデル 患者さんが自分の今の病状をどのように解釈し、理解し、 そして本人なりに、どういう見通しを思い描いているのか ということ。 医師と患者の間にはこの点においてしばしば乖離がある。

患者の解釈モデルを捉える 解釈モデルを引き出すための質問 ★あなたはどういうことを一番心配していますか？ ★自分では何か原因のようなものに思いあたりますか？ ★なにかしてほしい検査や治療のことを 考えて来られましたか？ ★こういう状態になって、 　　生活のどういうことが一番変わりましたか？ ★こういう状態になって何が一番困りましたか？

③病歴聴取 主訴から、身体システムを意識して系統的に問診する 時系列に沿って 問診のスタイルを身につける レビューオブシステム（ROS）を行う

主訴から、身体システムを意識して系統的に問診する →ある身体の症状 →その症状に関連する身体システム 身体システムに関連する陽性所見/陰性所見 →さらに最も重点的と思えるシステムを意識 →さらにポイントに絞って問診する 話が見えない、あやふやな場合は、 　　　　　　　もう一度、はじめに戻って確認すること

主訴から、身体システムを意識して系統的に問診する 主訴：胸痛（押されるような感じ） →循環器系　or　呼吸器系　 →心臓(angina、AMI)、大動脈(解離)、肺(PE) 身体システムに関連する陽性所見/陰性所見 →胸痛の性状　随伴症状　増悪、寛解因子 →さらに詳しい胸痛の話 話が見えない、あやふやな場合 →消化器系や筋骨格系の異常はないか確認

LQQTSFA 症状の特徴をとらえるための 焦点をあてた質問の７項目 L（location） 症状のあるからだの部分 Q（quality） 症状の性状 Q（quantity） 症状の程度 T（timing） 発症時期、持続時間、頻度など S（setting） どのような状況で F（factor） 症状を軽快または増悪させる因子 A（accompanying symptoms） 随伴症状

時系列に沿って 大事なのは“ナラティブ”に。 物語を描くかのように、症状の歴史に沿って、 患者は最もきつい症状、心配なことを話したい。 現在の症状がメインで、全体像がわかりにくい。 発症の状況や時間経過、症状の経過を時系列で考える。 カルテに整理しやすい利点がある。 大事なのは“ナラティブ”に。 物語を描くかのように、症状の歴史に沿って、

open-ended question 開放型の質問 「開かれた質問」とは、 ｢どうされましたか」 「今日はどういうことでいらっしゃったのですか」 「どのようなことで来院されたのでしょう」 患者さんが自由に話せるような質問。 特に、初診患者さんに対面して名前を確認した後、 最初の質問は、この形式のものを用いるべきで、 まず数分間黙って話しを聴くことである。

focused question：焦点を当てた質問 「最近、頭痛がして困っているんです」 「どのような頭痛か、 もう少し説明してもらえますか？」 「焦点をあてた質問」とは、 特定のテーマに焦点を絞った質問。 閉じられた質問よりは自由であるが、 開かれた質問よりは自由度の低い質問である。 最も臨床で用いられる頻度が高い。

closed question : 閉鎖型の質問 「まわりに風邪の人はいましたか？」 →「いいえ、いません。」 「左腕は痛みますか？」 →「はい、痛みます。」 「閉じられた質問」とは、患者が「はい」または「いいえ」で答えるような質問を言う。 パターナリスティクな関係に陥りやすいため、 多用すると危険である。

レビューオブシステム（ROS）を行う 系統的レビュー review of systems(ROS) チェックリスト形式で行い、 患者さんの全身状態におけるもののなかで、 現病歴や既往歴の中で見逃されているかもしれない徴候を 各器官、系統別に整理したリストである。 現病歴聴取後に聞き直す。

④ 既往歴/アレルギー/生活歴などの聴取 既往歴 ・病歴：診断時点、経過、最近の状況 ・受診している病院、入院歴 ・投薬内容 ④　既往歴/アレルギー/生活歴などの聴取 既往歴 ・病歴：診断時点、経過、最近の状況 ・受診している病院、入院歴 ・投薬内容 アレルギー　：薬剤、食物 生活歴　　 ・たばこ 　○PPD×○年 ・アルコール　泡盛○合、ビール○本/日　機会飲酒 職業 現在の職業は何か→病気を想定して 生活状況　一人暮らし、生活レベル、食事してるかなど

医療面接の目標 １．患者の物語を聞く ２．患者の解釈モデルを捉える ３．患者の希望や考えと 　　　　　　医師のを摺り合わせる ４．両者が納得し、合意に至る