石切生喜病院乳腺頭頸部外科 森本 健

 臓器のリンパ液は全身に戻る前にそばのリ ンパ節に取り込まれると考えられています。 それをセンチネルリンパ節と呼びます。  腕であればわきのした（腋窩） ，下肢で あれば太ももの付け根（鼠径部）のリンパ 節がそれに相当します。

 以前は乳腺炎や乳癌で乳房近傍のリンパ節 が単独腫大することはなく，乳房にセンチ ネルリンパ節はなく，リンパ液はわきのし た（腋窩）の複数個のリンパ節に無秩序に 向かうのではないかと考えられていました。 図 1. 左  ところが，最近の研究で乳房に近い一つの リンパ節（センチネルリンパ節）を介して 上流へ順次，流れていることが分かってき ました。図 1 右

旧来の考え方センチネルリンパ節の考え方

 乳房に近い一つのリンパ節といっても切除 するには外科医が目で見て確認する必要が あります。わきのした（腋窩）にはたくさ んのリンパ節があり，単に乳房との距離が 近いからといってセンチネルリンパ節かど うかは分かりません。皮下深部にあるリン パ節を探すためにいくつかの方法が考案さ れました。

 研究は乳癌の患者さんで始められました。放射性 物質を乳房腫瘤近傍に注射し，リンパ節の取り込 み状況を観察します。  放射線を術中に見るのは難しいのでシンチカメラ （放射線を見る大型の機械）で，術前にセンチネ ルリンパ節の部位を確認します。術中はガンマ検 出器で放射線源の方向に向かって進み，目でリン パ節を確認します。摘出したリンパ節と摘出部位 の放射能を測定し，センチネルかどうかを確認し ます。  放射性物質には執刀医のみならず，病理検査技師， 看護婦など取り扱うヒトを放射線被曝させるため 普及に限界があります。

 他の検査で使用されている青や緑色の色素を 乳房に注射します。  乳房に注射した色素はセンチネルリンパ節に 向かうリンパ管（輸入管）内を流れるのでこ れを追いかけてセンチネルリンパ節を探しま す。当初は腋窩の染色リンパ節を探していま したが，輸入管を見つけ，追究することで普 及しました。  放射性物質を用いる医師も目で見える色素を 併用（ 2- チャンネル法などといわれます）し て，リンパ節を確認するようです。

 赤外線の生体組織透過性を利用して皮膚を切るこ となく皮下の赤外線源を観察できます。小型のＰ ＤＥカメラが開発され術中にも使用できる様にな りました。石切生喜病院ではこれを導入しました。  まず，インドシアニングリーン (ICG) という色素 を乳房内に注入します。輸入リンパ管内に入った ICG 色素にＰＤＥから赤外線（励起光）を当てて 赤外蛍光を観察します。皮膚の上から輸入リンパ 管を確認できるので小範囲の皮膚切開でリンパ管 に到達できます。皮膚切開後は皮下の染色リンパ 管を確認して赤外線の到達できない深部へは染色 されたセンチネルリンパ節まで追究します。

 研究開始当初にセンチネルリンパ節切除後に 通常に腋窩郭清を行ってセンチネルと通常腋 窩のリンパ節との転移，非転移を比較しまし た。その結果 95% で一致することが示されて います。  乳癌の 7 割にはリンパ節転移がありません。 旧来の方法で乳癌の手術を行った場合， 7 割 が無用の処置となります。  センチネルリンパ節に転移がなければ他の腋 窩リンパ節転移がなく，通常の郭清を省略で きるのです。

 乳癌は乳房だけでなく様々な部位に転移し， 癌の宿主を殺してしまう厄介な病気です。中 にはわきのした（腋窩といいます）に転移し ているものがあります。以前は乳房切除とと もに転移のあるなしにかかわらず徹底的にと る（郭清といいます）ことが推奨されました。 しかし，腋窩郭清をしても命を延ばすことに はなっていません。  すなわち，リンパ節郭清には腋窩に再発した 場合の弊害予防と全身転移量の推定の二つの 意味があることになります。

 ヒトの体液は淀むことのないように常に流 れて混ざっています。血液は血管内を急速 に流れます。血管外をゆっくり流れるのが リンパ液です。リンパ管に入って，リンパ 節で濾過されて，最終的に静脈に戻ります。

 腋窩リンパ節は乳房からだけでなく，腕からのリ ンパ液の流れを受けています。郭清されますと， 1. リンパ液の漏出（術直後に多い） 2. 上肢の浮腫（ 5% では著明） 3. 上肢挙上障害 4. リンパ管炎（手荒れ，虫さされ，擦り傷，やけど， 日焼け，注射などから発生します。これらを避け る様努力する必要があります。） 5. 腫瘍の発生（極めてまれですが，リンパ管肉腫が 起きます。命にかかわります。） などの弊害が起きますが，いずれも日常生活に支障 を来すとても厄介なものです。

 延命効果がないとのことで腋窩郭清をしない場合があります。 潜在していたリンパ節の再発が起きたときに弊害が現れます。 1. 追加郭清の遅れ：経過観察で再発の診断が難しい時に起きま す。以下 2 ， 3 ， 4 の状況に進行します。 2. 腕神経叢麻痺：腕が麻痺して痛みを伴います。日常生活に著 しい支障を来します。 3. 上腕浮腫：リンパ管の閉塞だけでなく，静脈の閉塞も起きる 様で，壊疽から敗血症を起こすことがあります。 4. 上腕挙上障害：麻痺はなくて腕が動かなくなることがありま す。 基本的に腋窩再発は全身転移の一部と考えねばなりません。他 の臓器組織再発の状況を考慮し，生存期間中の弊害を最小限 にする様，治療法を考える必要があります。