JR福知山線脱線事故 2005/5/8

事故の読み方 被害者が「かわいそう」だけでは済まない 今後の社会の安全に寄与できる教訓をどう読み取るか テクノロジーとともに生きている我々の社会の枠組みを知る 個人を責めても、その後の改善になるのか 危ないテクノロジーは使わない、と言って済ませられるか 直接の被害者に対する救援や賠償とは違った、将来の技術、制度を問題にする

背景を探る ×犯罪者の生い立ち、家庭環境を述べて、加害者の弁護をする ×企業と従業員の場合は、被害者の援護 ×ケア、悲しみからの回復 ○将来（現在の当事者ではない）の被害者を減らすための、科学技術、社会技術を探る

複雑系 多様な安全確保 より安全にする方法はいつでもある 信号（閉そく） スピード違反をしない 車両の衝突安全性 資格ある人だけが運転できる 新型ATS、脱線防止ガード（当該の事故を防ぐ） 原因という言葉使い

設計 畑村洋太郎『設計の方法論』

設計の特徴 多様な制約の相互作用 制約間のトレードオフ 制約は価値 技術者の限定合理性（全知全能ではない）

テクノロジー 効率だけを目指す、とは言えない 程度の問題 マグニチュード6に耐えるか、8に耐えるか 安全設備を備えた場合の問題 自動車の安全性に関しても、軽車両はダメだとするか、バイクはダメだとするか 安全設備を備えた場合の問題

安全設備 ATSや車両の安全性を増すことは悪くない ただ、自動車事故の教訓として、欠陥車が言われていた時代からは、車の衝突安全性などはずいぶん改善した にもかかわらず、交通事故死者の数は（ここ2,3年は減っているが）、車体の安全性の割りに減っていない 安全な車に乗ればスピードを出す誘惑にかられるかもしれない

リスクホメオスタシス説 リスクホメオスタシス説があるとすると、やはりどこかで、ドライバーの教育が必要になる 保険の言葉で言うモラル・ハザードである 寝ていてもオーバーランしない装置があると、寝る人も出るかもしれない

運転士の問題

自動車事故 自動車事故では、ドライバーの運転の背景が問題にされることは少ない 運送業できついノルマがあっても、非難されるのはよっぽどのことだ すると、ドライバーが専門家であることが問題なのかもしれない 操縦士、運転士の資格が国においても、組織内でも決まっている

運転士 垣内剛社長らＪＲ西日本の役員は２６日、犠牲者宅への弔問を始めた。 　午後３時すぎ、西宮市山口町の会社員、福西千明さん（６１）宅を弔問後、垣内社長は、遺族から「死んだ者を返して。どうして過去に何回も問題を起こした運転士に運転させていたのか」と厳しく迫られたと明かし、「運転士は再教育し、見極めたうえで乗務させたが、結果が十分ではなかったかもしれない」とうつむきがちに話した。 2005年4月27日読売新聞

専門家 この場合、問題は専門家に依存した社会になっていることだ パイロットや船長、運転士のいる世界だ 医者や弁護士が専門家というのと同じことになる つまり、専門家の資格を持っていても、ミスを繰り返すと再教育が必要になる

再教育 医者においても、何度も手術ミスを行うリピーターに対しては、医師免許の剥奪まで行かなくても、再教育は必要だと言われている 建築士でも一度免許をとれば一生使える 弁護士も 専門家を信じるということは、その人が能力を持つことが基本である

日勤教育 再教育は必要にしても、どうやるかが問題だ JR西日本の日勤教育は批判にさらされている 運転免許：事故のビデオ、新しい交通規則 JR西日本の日勤教育は批判にさらされている 個人が気をつけると、オーバーランは防げるかもしれない その場合には、ペナルティの大きさが影響するかもしれない（犯罪の抑止の考え方）

OJT 管理の強化が必要かもしれない OJTが重要なように、線路ごとに注意すべきことが違っている この場合には、熟練した運転士が横について監視、指導することが再教育として重要になるだろう 医者でも、研修医のような人には、ベテランがついて手術などの指導をする 情報の開示（衆人の監視）

組織の問題

法人 被用者が事業の執行において、第三者に加えた損害に対して、使用者賠償責任はある（民法715条） もちろん、使用者責任は被用者の責任を前提する そして、使用者は行為者でなく責任の帰属主体 つまり、親と子（未成年）の関係に近い 監督義務者の責任（民法714条）

組織の捉え方 組織内の環境を良くすることは、悪くはない どの点まで問題視するか ただ、JR西日本の組織全体の安全文化があまり良いとは思えない 救助しない非番の運転手（緊急時、専門家、船長） ボーリング大会（女子アナとホリエモンとの宴会） ただ、JR西日本の組織全体の安全文化があまり良いとは思えない

組織より専門家 組織が安全に責任を持つ ↓ ↑ 専門家が安全に責任を持つ 日本では専門家より、会社への忠誠を重視 組織の一部がトラブルを起こすと、他の部門も自粛する⇒これを全従業員に、勤務中以外にも強制する 　↓　　↑ 専門家が安全に責任を持つ 安全に関わる専門家を育てる 専門的知識の研鑽、生涯教育が必要 医者、税理士、建築士、技術士の位置づけ 日本では専門家より、会社への忠誠を重視

リスクマネジメント JR西日本の企業としてのマスコミ対応は早かった ただ、被害者とその家族への対応は下手だった 客商売、サービス業ではなく、昔の市役所の役人が市民に対する対応に似ている

マスメディアの問題

組織の扱い マスコミは、あらゆる組織を同様に扱うか 静岡のヘリコプター墜落は、壊された家の住民の話やそれに対する（警察？）の対応は伝えていない 結果的に原因は、整備会社、メーカー、操縦士のどれにあるかはともかく JR西日本はどうして非難がこれほど大きいか

マスメディアの問題 非難することはどの程度許されるか （どんなに安全といわれているものも、想定する問題点（安全、効率・・）が増えると、改良すべき点は出てくる） 大企業は、通常権力を持っていて問題点の指摘がしにくいので、これを機会に批判する、だけでいいのか 「効率のため」「お金のため」という視点で十分なのか

マスメディアの効用 外圧を利用した改革 古くからの慣行に手をつける 大阪市でも同じようだった （5月1日の社長の訓示） 大阪市でも同じようだった 組織事故の論点が大きくなり、組織の問題がクローズアップされることによって、そこに安全と結びついた改良点が見えてくる 組織は変えがたい　←世間の目

リスクの問題

新型ATS 北側国交相は記者団に対し「（福知山線の）新三田から尼崎まで新型ＡＴＳが整備されることが利用者の信頼を得るための一つのシンボルだと思う。しっかりやっていただかないと利用者の方も安心できない」と語った。（5月2日） ★新型ATSは、シンボルに過ぎない。沿線の乗客に対する不便とのトレードオフにしてはきつすぎる 原発などでは、ペナルティとしての安全対策は、国の規制機関としての対処としてはありうるにしても、公共交通機関に対して、日比谷線と比べて当を逸している 京都線などではついていない

リスクと利便性 新型をつけるなら6月下旬頃に開通 つけないなら、連休明けあたりに開通 新型は、列車のスピード違反というリスクに対処する 旧型でも多分、2か月ぐらいはもちそうだ 国交省は制裁的意味で、新型を課した 5月下旬頃に世間の人々は、リスクとベネフィットの評価をどう変えるか 沿線の乗客のリスクに関する社会実験が行われる

ペナルティの効用 ペナルティは、JR西日本に効く ただ、実際は、乗客の利便性に効くことになる これは、製造物責任法が、メーカーへのペナルティとして効くだけでなく、製品に対する価格転嫁によって消費者に効くのと同じ構造になる 消費者、乗客が安全にどの程度のコストを払うかが事故の減少に、最終的に効くことになる 自動車でも、昔は走って止まればよかったが、安全でない車を買わない消費者の出現で変わった

安全文化 安全文化は、JR西日本を責める道具ではなく、乗客、消費者が安全という価値にどの程度のコストをかけるか、という生き方の問題となる 建前でなく、本音で、どこまで列車の遅延は許せるかとか、運賃の上昇は許せるか、ということに関わる （自動車ではこの変化が起こった）

研究開発 研究開発に使える実験設備が必要 実物実験を行うことが、複雑な系には重要になる 現在運行しているレールを使った試験では、トラブルを起こせないために、極端なことはできない ドイツでは、試験線がある