作業療法の効果を目指す アセスメントと治療操作の考え方 ～入院後の統合失調症を例に～ 宮崎県精神科ＯＴ研究会　　2008.7.5 　　　　　加世田病院　堀木 周作

はじめに アセスメントの情報は2種類 Subjective ：クライアント個人に属するデータ Objective ：セラピストによる所見 はじめに 　　　　アセスメントの情報は2種類 Subjective ：クライアント個人に属するデータ 　各種検査などの数量値や、視診・触診、作業遂行程度。 　 個人的背景（病歴、家族歴、環境因子など） 　 主観的苦痛、不安、恐怖の訴えや言動など→検査や定量的観察測定などで裏付けを取るべき。 Objective ：セラピストによる所見 　　セラピストが客観的（事実）に基づき観察・判断した意見。 subjectiveデータからの判断。 表情や言動からの印象。他者からの同情報など。

OTガイドラインから合致するOT目的を想定する プレ・アセスメントの進め方 健康状態（医学的）情報の収集 診断名、合併症、現病歴、既往症など ICD-10 DSM-Ⅳ 主となる疾患の特性をイメージする 特徴的症状（中核症状と周辺症状） 予想される生活機能の障害 ICF OTガイドラインから合致するOT目的を想定する

作業療法の主な目的 （OTガイドライン2006） （下線部は入院後Scの例示）

アセスメントの開始 ICF 実施する順位を決める 疾患による生活機能障害の特徴・特性 関連他職からの情報、関連因子の情報 現行治療の方針とリスク：身体、薬物、検査 評価項目と指標の選定 作業療法 ガイドライン 一般的情報（個人因子） 環境因子、医学的情報 ICF 実施する順位を決める ※順位は個人的 　　善意でも良い 面接、検査・測定、観察の実施

評価・治療・指導・援助項目 作業療法ガイドラインより抜粋 １．基本的能力（ICF:心身機能・身体構造） 　　運動。感覚・知覚。心肺機能。摂食・嚥下機能。 　精神・認知・心理：意識水準、見当識、知的機能、気質・人格、意欲、睡眠、注意・集中、記名・記憶、感情・情緒、思考、自己同一性。

評価・治療・指導・援助項目（続） 作業療法ガイドラインより抜粋 ２．応用的能力（ICF:活動と参加） 　　起居・移動。上肢動作。身辺処理。コミュニケーション：理解、表出、会話。生活リズム：生活時間の構造化、活動と休息のバランス。知的・精神面：論理的思考、問題解決能力、意志決定、行為・企画能力、理解力・判断力、防衛機制、自己統制、現実検討、課題の遂行、ストレスへの対処。代償手段の適用。

評価・治療・指導・援助項目（続） 作業療法ガイドラインより抜粋 ３．社会的適応能力(ICF:活動と参加） 　　個人的生活適応：安全管理、健康管理、時間管理。社会生活適応：言語的コミュニケーション、非言語的コミュニケーション、対人関係、集団内での人間関係、場面適応、役割行動、社会参加。教育的・職業的適応：作業耐久性、指示理解、作業習慣、集団内での協調性、心理的耐久性。余暇活動面：自由時間の内容、活動意欲、興味対象の有無、活動量の変化。

評価・治療・指導・援助項目（続） 作業療法ガイドラインより抜粋 ４．環境資源（ICF:環境因子） 　　人的環境：家族や友人、ボランティア、支援員等。 　　物理的環境：住宅内外の環境、地域特性、 　　　　　　　　　　制度やサービスの充足度など。

作業療法の流れ 作業療法ガイドライン2006より 援助の根拠や よりどころは…？

比較するための基準点を設定する 患者のOT目標を設定する（短期・長期目標） チームの治療（到達）目標との整合性をとる 疾患特性による機能障害の特定（DSMやICDの利用) 患者個人の生活機能障害項目を探る（ICF小項目) 評価指標を設定。関連因子を押さえておく 　　　　　　　　　　　　　（精神医学文献、OTガイドラインから） OT検査・測定、観察（関与観察ふくむ）の実施 benchmark ※ベンチマークの設定 患者のOT目標を設定する（短期・長期目標） チームの治療（到達）目標との整合性をとる 具体的援助の実施と再評価

評価指標と関連因子を設定する 「評価指標」の例 行動、思考、認知、見当識、感情などに 関連した問題の質的量的変化 　行動、思考、認知、見当識、感情などに　関連した問題の質的量的変化 「関連因子」として留意すべき側面の例 　幻覚、妄想、精神運動、情動などの変調 病状変化、薬物変更、環境変化、 身体状態などの情報：ex.病棟申し送りから得る

OT診断から目標設定までの流れ 入院後の統合失調症患者を例に

ターゲットとする生活機能障害を想定する １．自己同一性（アイデンティティ）の障害：自己と非自己を峻別出来ない。 ２．生活リズムと構造の乱れ；セルフケアの不足：生活関連活動を自立して遂行する能力が障害されている状態。身辺処理、ADLなど。 ３．社会生活適応；社会的孤立：孤立を体験しており、それが他者によってもたらされ、かつ拒否あるいは迫害されていると受け止めている状態。

1-a 自己同一性 アセスメント項目を抽出する 評価指標：奇妙な行動、退行行動、自我境界の喪失、失見当識、まとまりのない非論理的な思考、平板化したあるいは不適切な感情、不安・恐れ・興奮、他者あるいは器物に対する攻撃行動 関連因子：幻覚、妄想、精神運動遅延、性的な葛藤

1-b 自己同一性 患者の目標を設定する（入院初期：急性期） 身体的損傷の危険性が無くなる。 他人を傷つけたり、器物を壊さなくなる。 現実接触を保つ。或いは現実へ向ける。 周囲に容認される方法で感情を表現する。 精神症状、不安、興奮などが軽減したことを示す、あるいはそれを言語化する。

1-c 自己同一性 患者の目標設定（退院考慮期：安定期） 能力に適った役割遂行レベルに到達し、それを維持する。 病気に対して効果的に対処する。 薬物療法など、指示された治療法に従う。

1-d　自己同一性 OTの治療目標 患者および他患にとって安全な環境を整える。 現実に目を向けさせる。 日課として定められた目標指向性の活動をさせる。 奇妙な行動、退行行動を減らす。 不安と興奮を減らす。

2-a 生活リズムと構造の乱れ （セルフケアの不足） アセスメント項目を抽出する 評価指標：自発的で目標指向性の行動の障害。不十分な個人的衛生。日常の課題を最後まで遂行することの困難。 関連因子：幻覚、妄想、無感情、無気力

2-b 生活リズムと構造の乱れ （セルフケアの不足） 患者の目標を設定する（入院初期：急性期） 休息、睡眠、活動のバランスを適切に保つ。 栄養学的に良好な食事パターンを確立する。 セルフケア関連活動に加わる。

2-c 生活リズムと構造の乱れ （セルフケアの不足） 患者の目標設定（退院考慮期：安定期） 生理学的な健康を維持するために必要な日課を継続する。 セルフケア活動が自立する。

2-d 生活リズムと構造の乱れ （セルフケアの不足） OTの治療目標 適切にバランスのとれた休息、睡眠、活動を促す。 適切な栄養と水分の摂取、および排泄を促す。 適切な身だしなみ、衛生、その他の日常生活活動を促す。

3-a 社会生活適応（社会的孤立） アセスメント項目を抽出する 評価指標：不適切、あるいは不十分な情緒的反応。乏しい対人関係。社会的状況で脅威を感じること。言語的コミュニケーション能力の障害。刺激への過剰反応。 関連因子：精神状態の変調。容認されない、社会における行動。現実接触の欠如。まとまりのない、非論理的な思考。支持的な重要他者の欠如。低い自尊感情。

3-b 社会生活適応（社会的孤立） 患者の目標設定（入院初期：急性期） 自己の価値感情の高まりを言語化する。 自分の能力と長所を認める。 社会的相互作用に加わる。

3-c 社会生活適応（社会的孤立） 患者の目標設定（退院考慮期：安定期） 他者と効果的にコミュニケーションを行う。 自分の能力と長所を活用する。

3-d 社会生活適応（社会的孤立） OTの治療目標 自尊感情と自己の価値感情を高める。 適切な社会的相互作用を促進する。 社会からの引きこもりを減らす。