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鑑別診断を2つまで挙げよ。３つ以上ある場合はまとめて“その他”として，各診断確率の合計は100とせよ。 次にシナリオを示す 鑑別診断を2つまで挙げよ。３つ以上ある場合はまとめて“その他”として，各診断確率の合計は100とせよ。 （マジックナンバーは20，50，80） 病歴後 診察後 検査1後 検査2後 診断１ 診断２ その他

診断は？ ６７歳男性。朝8時、起きてこないので妻が寝室に行くと、起きあがれずに布団の中でもがいていた。救急車で9時に来院。ストレッチャーの上で開眼しているが，呼びかけに対して言葉が出ずにうなづくばかり。 タバコ1日40本，日本酒1日三合 高血圧，高尿酸血症 この病歴を見て，みなさんまず考えるのは脳卒中という病気でしょう．脳卒中というと，病変がどこかという話になります．そこですぐ診察に移るでしょうか？それともすぐCTをとるでしょうか？しかし，この病歴からだけでも，脳卒中の局在診断ができるのです．

診察したところ 肥満体，BP186/74, P 70/分・整 覚醒は維持できるが，ややもうろうとしているか？ 対光反射は両側迅速 右の手足が全く動かないが左の手足は盛んに動かす． 口頭命令が理解できないようで，他の神経学的検査には協力が得られない 腱反射，バビンスキーは苦手でよくわからない

先ほどの各診断の確率はどう変わったでしょうか？ 記入してください． 次にどうしますか？ 診断は？ 先ほどの各診断の確率はどう変わったでしょうか？　記入してください． 次にどうしますか？

放射線科に電話したところ・・ 技師：あいにく，脳外科入院患者の急変で緊急MRIのオーダーが今さっき入ってしまいました．X線CTではいけませんか？ あなた：発症後3時間以内のケース．さあ，どうしよう．

X線CTではいけませんか？ MRIがない状況でMRIの意義を知る ＝MRIに固執する理由は？ ＝ X線CT と比べた時MRIの利点は？ ＝ X線CT でもわかる＆MRIでなければわからないこと

先ほどの各診断の確率はどう変わったでしょうか？ 記入してください． 次にどうしますか？ 診断は？ 先ほどの各診断の確率はどう変わったでしょうか？　記入してください． 次にどうしますか？

どうしてもMRIをと考える前に・・ X線CTの情報で、先ほどの各診断の確率はどう変わったでしょうか？ 記入してください． その情報はあなたの診断をどのように変えますか？

先ほどの各診断の確率はどう変わったでしょうか？ 記入してください． あなたの尊敬するMRIは何かのお役に立ちましたか？ ご満足ですか？ 先ほどの各診断の確率はどう変わったでしょうか？　記入してください． あなたの尊敬するMRIは何かのお役に立ちましたか？

当たり前のアルゴリズム 脳卒中 出血あり 出血なし 脳出血 脳梗塞 CT or MRも、 DWI陽性所見も関係なし

急性脳梗塞に対する拡散強調画像の偽陰性率 (Lancet 2007;369:293) (%) すべて 17 12時間以上 8 3-12時間 19 3時間以内 26 脳幹・小脳ではもっと偽陰性率が高くなる！

急性脳卒中の臨床診断と画像 画像の目的は，脳出血の検出・除外である 脳梗塞は，脳卒中ー脳出血＝脳梗塞 CT、MRIともに脳出血の感度・特異度100% 脳梗塞は，脳卒中ー脳出血＝脳梗塞 たとえ拡散強調でも脳梗塞の感度は８割未満 脳梗塞の陽性画像はあくまで補助的な情報 以上より，急性脳卒中の診断において，MRIとCTの意義に差はない

68歳男性・昏睡：診断は？ 血圧70/触診、脈拍120/分・整

脳卒中の臨床診断と画像情報 まず臨床診断ありき その土台の上に初めて画像情報の意義 梗塞の検出はあくまで「おまけ」 脳卒中か否か 基本は出血・梗塞の鑑別：CT/MRIの差なし 梗塞の検出はあくまで「おまけ」 臨床診断が甘いとおまけが凶器に 低血糖や敗血症を脳梗塞と誤診 無症候性病変を責任病像と誤診

画像情報＋「最新医療」ドグマ 視覚情報のインパクト→思考飛躍・思考停止 「最新医療」のだまし→思考飛躍・思考停止 思考飛躍・思考停止 検査の意義を考えなくなる 思考飛躍・思考停止→MRIがあたかも病理学的診断, gold standardかのような妄想が生まれる

大切なMRI様を冒涜する不届き者 ー攻撃の背景は？ー そういうあなたはGEの営業マン？ 営業マンゆえのMRI信仰？ なぜMRIが傷つけられたと感じ，MRIを弁護したいと思うのでしょうか？

これまでのメッセージ MRIの否定ではなく、「あなた」の肯定 MRIが使えない状況でも自分を否定しない MRI信仰の背景にある人間不信 CTだけでも戦える自分に自信を持つ 問診と診察だけでも戦える自分に自信を持つ MRI信仰の背景にある人間不信 医者としての自分への不信 患者への不信

機械・検査信仰の背景にある医師の自己攻撃性（人間不信）からの脱却 第二部 機械・検査信仰の背景にある医師の自己攻撃性（人間不信）からの脱却

視覚に訴えて嘘をつく

L'essentiel est invisible pour les yeux. 大切なものは目に見えない L'essentiel est invisible pour les yeux.

機械・画像を愛するあまり、 背景にある人間不信が見えなくなっている MR愛 人間ではなく画像を愛する 機械・画像を愛するあまり、 背景にある人間不信が見えなくなっている

MR愛が生じる背景：人間不信 医師としての自分に対する攻撃 医師としての自己を否定：自分は藪 10億円プレーヤーへの憧れ・過剰な期待 病歴・診察コンプレックスの裏返し 患者のMRI信仰（＝医師攻撃）が感染 →訴訟対策の幻影に怯える 本当のところ，ＭＲＩへの異常な愛情がどうして生じるのか，よくわからない．科学的なものでだけでは説明できない

MRI feeding（餌付け）の問題 餌付け：抗菌薬乱用・依存症と類似 脳ドックで呆け予防：エビデンスは？ 一億総始皇帝時代に迎合

最新技術が患者・医療者関係へ割り込む

「最新医療」は命を救うか？ だって、医学が飛躍的に進歩しているのなら寿命も飛躍的に伸びるはずなのに、そうなっていないじゃないか。そして世界で最も医学が進歩しているはずの米国で平均寿命が長いはずじゃないですか。

MRIを撮らないと訴えられる だから仕方なく撮る 機械があなたを守ってくれる？ 職業人として誇り高きあなたを？ 本当ですか？？？ またもやMRI様の僕（しもべ）？ ロールプレイで考えてみましょう

MRIを撮らないと訴えられる だから仕方なく撮る 「検査漬け」への忸怩たる思いを 医療訴訟への恐怖感にすり替える 患者を自分を訴える悪者に仕立て上げる その「悪者」がMRIを要求してくれば、検査漬けの汚名は免れられる でも、もしMRIを要求してこなければ？

よくある状況 先生頭が痛いんです （問診・診察後）診察した限りでは何もありません でも，先生、くも膜下出血が心配なんです。検査して下さい では念のためにCTを撮りましょう 先生，CTよりもMRIをお願いします MRIは予約検査ですから，今日はできません でも，先生， CTではくも膜下出血を見落とすことがあるから，MRIの方がいいって，昨日「ためしてガッテン」で言ってたので，是非MRIをお願いします

本音シナリオ：人間不信 MRIに使われ、関係が壊されている 患者様：先生頭が痛いんです 先生様：診察した限りでは何もありません 患者様：でもあんたの診察だけじゃ心配だ。MRIを撮ってくれ 先生様：おい、俺を信用しねえってのか。 患者様：テレビで，お前よりずっと偉い先生がMRIがいいって言ってたんだ．それに金はこっちが払うんだ、ぶつくさ言わずにさっさと伝票書けよ。 先生様：こんなに苦労して診察してやっている俺様の言うことよりテレビの言うことを信用する奴に用はない．今直ぐたたき返してやりたいが，こういう奴に限って，あとで，俺様のありがたさもわからず、訴えてきやがる。その手は喰わねえぜ。

シナリオ２：ボケとツッコミ（１） 先生頭が痛いんです 診察した限りでは何もありません では，くも膜下出血は大丈夫でしょうか？ では念のためにMRIを撮りましょう えっ？MRIを撮るんですか？どうして？ このまま家に帰って、万一くも膜下出血を起こしたら，大変でしょう。 確かに大変ですが、でも、先生、今、診察した限りでは何もないっておっしゃったじゃありませんか。 ええ、でも念のために・・・

ボケとツッコミ（続） 診察ではわからないんですか？ 診察でわかるのですが、診察で問題がなくて、MRIを撮らずに、半年後にくも膜下出血で亡くなった例で訴訟が起こったことがあるのです。 でも，MRIを撮っても，私がくも膜下出血を起こす確率そのものは低くなりませんよね？ ああ，ええ，まあ、そ，そうですね。 じゃあ、MRIを撮るのは、私の体を心配しているからではなくて、私が起こすかも知れない訴訟から自分の身を守るために撮る、それが先生のおっしゃる”念のため”という意味なのですね？

この漫才の背景 人間不信：この患者が自分を訴えるかもしれないÛこの医者は藪かもしれない 人間不信から生じる機械信仰 MRIが万能という幻覚妄想状態 医者と患者の双方が気付かないすり替え 両者とも人間不信ゆえにMRIを撮ろうとしているのに、あたかも患者のことを心配しているからMRIを撮っているかのような思い込み

ではどうしたらいいか？ 右手のしびれで来院した池田さん 先生、先月から右手がしびれるんです。 手の動きはどうですか？力は入りますか。 はい、動きは問題ないと思いますが。 （診察の結果、手根管症候群が疑われる） どうも、手首のあたりで神経の通る道が狭くなっているようですね。 先生、脳は大丈夫でしょうか？先月，母がくも膜下出血で倒れたので・・・ 脳は問題ありませんよ。手首ですから。 先生、先月から右手がしびれるんです。 力は入りますか。はい、大丈夫です。 （診察の結果、手根管症候群が疑われる） どうも、手首のあたりで神経の通る道が狭くなっているようですね。 先生、脳は大丈夫でしょうか？母がくも膜下出血で倒れたので・・・ が脳卒中で起こることはありえないのですが、この場合でも、MRIをとる・とらないは、実は本質的な問題ではありません。患者さんの要望に従って、撮影してもいいのです。撮影して、「脳卒中などありません、どうです。私の言った通りでしょう」と、堂々と説明しましょう。何しろ、みなさんは、１０億円プレーヤーよりも偉いのですから。エビデンス、ありまっせ。 http://square.umin.ac.jp/~massie-tmd/10okuen.html そして、患者さんには以下のように説明したらどうでしょう。 「今回は、両手のしびれとのお話があってはじめて、MRIなどなくても、脳卒中ではないと断言できました。ところが、仮にそれが、右手右足のしびれで、左手左足が何ともなかったら、逆に脳卒中を強く疑わなくてはなりません。どちらの場合でも、一番の拠り所は患者さんのお話なのです。１０億円もするMRIなんかより、患者さんのお話の方がずっと大切で、頼りになるのです。」

池田さんに食い下がられて でも、先生、心配なんです。MRIを取ってもらえませんか？ でも、先生、どうしても心配なんです では、空き枠があるかどうか、聞いてみましょう （たまたま空いていたので）よかったですね。今日取れますよ 先生、どうもありがとうございます 先生、先月から右手がしびれるんです。 力は入りますか。はい、大丈夫です。 （診察の結果、手根管症候群が疑われる） どうも、手首のあたりで神経の通る道が狭くなっているようですね。 先生、脳は大丈夫でしょうか？母がくも膜下出血で倒れたので・・・ が脳卒中で起こることはありえないのですが、この場合でも、MRIをとる・とらないは、実は本質的な問題ではありません。患者さんの要望に従って、撮影してもいいのです。撮影して、「脳卒中などありません、どうです。私の言った通りでしょう」と、堂々と説明しましょう。何しろ、みなさんは、１０億円プレーヤーよりも偉いのですから。エビデンス、ありまっせ。 http://square.umin.ac.jp/~massie-tmd/10okuen.html そして、患者さんには以下のように説明したらどうでしょう。 「今回は、両手のしびれとのお話があってはじめて、MRIなどなくても、脳卒中ではないと断言できました。ところが、仮にそれが、右手右足のしびれで、左手左足が何ともなかったら、逆に脳卒中を強く疑わなくてはなりません。どちらの場合でも、一番の拠り所は患者さんのお話なのです。１０億円もするMRIなんかより、患者さんのお話の方がずっと大切で、頼りになるのです。」

場面転換：正常MRIを前にして MRIを使えている

何がモンスター患者を生むのか？

先程の絵を巡る夫婦喧嘩 夫 「どうだい，ちょっと値が張ったんだけど，なかなか素敵な絵だろう．飾るのは客間がいいと思うんだが」 夫　「どうだい，ちょっと値が張ったんだけど，なかなか素敵な絵だろう．飾るのは客間がいいと思うんだが」 妻　「あなた，なんでまた，こんな気味の悪い絵を買ってきたの」 夫　「この女の子のどこが気味が悪いのさ．後ろ向きで顔が見えないからのっぺら坊だろうって？全く君ってのはへそ曲がりな見方しかできないんだね．絵に嫉妬してるの？」 妻　「あなたこそ，頭がどうかしちゃったんじゃない．こんな気味の悪いお婆さんを女の子だなんて」 夫　「へそ曲がりという評価は訂正しよう．滅茶苦茶だ．可愛い少女をお婆さんだなんて，頭がどうかしたのは君の方だ」 妻　「高いお金を出して気味悪い絵を買ってきただけでも充分なのに，その上にとんでもない嫌がらせをする人なんかと，もうこれ以上一緒にいられないわ」

実は共通した問題意識 医療者側から Monster Patient 刑事裁判 コンビニ受診 患者側から ドクハラ 医療過誤 たらい回し 絵の見方を変えると若い女性の後姿にも，老婆の横顔にも見える．どちらの見方が正しいか論争するのは無意味．不毛．無駄．お互いにそういう見方があると認めると，この絵に対する人々の行動の落しどころが見えてくる．例えば，どこに飾るとか，誰への贈り物にするとか，いくら値段をつけるとか．