ビデオ録画による心理療法 マスターセラピストから学ぶ 自我心理学的立場から 千駄ヶ谷心理センター 　　　　　　　大妻女子大学　　　　　 　　　　　　　　　　　　　深津千賀子

　診断　と　アセスメント 医学的診断 除外診断 症状・検査→病因の特定 治療方法・方針 心理アセスメント 心の働きの健康な側面と 病態化した側面について

　　アセスメント面接の目的 危機介入の必要性 ex. 自殺、激しい行動化等の可能性 心理療法の適合性 探索的か支持的か クライエントの年令や病態に応じて 家族との関わりの必要性 他機関との連携の必要性 投薬、その他治療チームを組む必要性 心理療法が不向きな場合 ex. 話しを聞くこと → 悪性の退行を起こす可能性

自我心理学 精神力動的考え方の特徴 連続性の原理： 常態心理にも病態心理にも一貫した連続性を もって働く心理過程を仮定して、人間の精神 現象を理解する観点

・ 人間の言動の背景には無意識的動機づけ ・ 無意識的な動機や意図は互いに葛藤し、 力学的抗争（精神内界、内界と外界、対人 関係など）を引き起こしている ・ 人間の言動は、この葛藤の妥協形成の結果

パーソナリティの主体としての自我 心理過程の中心として機能する自我 内的には心と身体のバランスを取りな がら、外界に対しても心理・社会的に 適応を図っている自我の諸機能が働 ている

精神力動的アセスメント 自我の諸機能 ： 退行の水準と回復力 現実検討力 → 病態水準 適応のパターン： 主たる防衛・適応機制 → パーソナリティ 反復強迫 現在の問題・症状： 防衛や適応のバランスが崩れたり 破綻したきっかけは？ （精神内界・ 外界との関係・両方？） どのような葛藤の妥協形成か？

力動的アセスメント 症状や問題行動を 自我の妥協形成の表れとするなら どのような無意識的な動機づけや意図 があり、その葛藤、力学的な抗争の内容 はどのようなことか？ どのような援助が適切かつ現実的に必要か？

アセスメント面接 面接者の立場、時間、部屋、情報の扱い等 ・ 自身について語ってもらう 訴え、経過、過去の受診歴など 　　　　　　　アセスメント面接 ・　アセスメント面接の構造の説明 　　　面接者の立場、時間、部屋、情報の扱い等 ・　自身について語ってもらう 　　　　訴え、経過、過去の受診歴など 　　　　今の問題の発症時期について 生育歴や家族について 　　　　質問はopen から　closed へ

面接者 クライエント 場所・時間など構造の管理 自分について語る 役に立ちたい 面接への不安・恐怖 病態水準は？ セラピストはどんな人？ なぜ、今？？ この機会への依存・期待 自信/ 不安 理想化/幻滅

面接者の姿勢・態度 話の文脈を追いながら、時に明確化などの介入 語られている通りにか、語られていることの背景も 　　共感的、受け身的、中立的 　　話の文脈を追いながら、時に明確化などの介入 　　語られている通りにか、語られていることの背景も 　　語られないこと（回避していること）への注意 　言葉の後ろに隠されている“何か”を理解し、介入する　（クライエントが受け入れられる水準、病態などを考慮） 　　　→　理解したことを伝え返す

クライエントの葛藤と自我の状態 カウンセリングのイメージは？ 支持はされるが、指示はされない 面接者からの介入で妥協形成が揺らぐ（ ⇒ 退行） 自己の内面（葛藤）に 向き合う力 ⇔ 抵抗する力 より生の情動・感情の顕在化⇔それを意識化する ことへの不快感、不安感、罪悪感、羞恥心など 介入により ＜今・ここで＞の葛藤 症状は辛い ⇔ 解放されて楽になりたい（⇒ 進展） 面接者は鋭い（怖い？） ⇔ 私をわかってくれる（安心） （会う前に構造転移もあり、より対象転移関係が・・・・）

面接者とクライエントの相互関係 面接者が 専門家としての見方を伝え返すと、 クライエントは 理解された、あるいは一般社会場面と違う見方をするところで理解されそうだ という手応えを体験し、心理療法に期待 （クライエントの健康な自我機能）

アセスメント面接の結果を伝える 力動的定式化： 症状や問題の背景について 果たして、前・無意識的な葛藤は？ どのような妥協形成をしているか？ 反復強迫は？ 病態水準やパーソナリティの発達やライフサイクル も視野にいれ、心と身体、心理社会的側面から、 問題全体を精神力動的に理解し、仮説を立てる クライエントの健康な自我に働きかけ面接契約へ

　　　作業同盟と心理療法の契約 解釈面接から契約そして心理療法へ 面接者の理解をクライエントに伝え、クライエントが同 意したら、心理療法の契約 ↓ 作業同盟 ：双方の健康な自我が同盟を結び、セラピ ストの退行した部分を使ってクライエントの病理的 な部分に共感、理解し、交流する。 この過程から体験の内在化、観察自我の発達

本事例について Ｃｌ．の訴え ＜視線恐怖＞ 双方の自己紹介⇒ Ｔｈ．面接の目的⇒Ｃｌ．経過を語る （自分の問題への姿勢/病識）視線恐怖「見たら悪い」 心療内科を受診“カウンセリングの提案” （Ｃｌ．１５－１７） Ｔｈ．１８＜心の中の問題が・・＞ Ｃｌ．１８ ⇒両親との関係がこじれておりまして・・無縁ではないのかと Ｔｈ．１９ ＜きっかけはない？＞（Ｃｌ．１８の両親との関係ー無縁ではないのか、はとりあげない） Ｃｌ．１９⇒仕事は忙しい（ Ｃｌ．も両親の話を回避）

Ｃｌ．２０ 「感覚が普通じゃない」「敏感」「相手が気を悪くする」「多分いけないこと」「見たくないものを見ちゃう」「相手が嫌な気分になる」（Ｃｌ．の内的体験） Ｃｌ．３４ ⇒「見たことを言葉にしてしまう」（「見たこと・視線」という内的体験から、「言葉にする」他者との現実的関係へ） Ｃｌ．３５．３６．友達と険悪な関係、攻撃しようと思ってない Ｔｈ．３８「つい思った通りに言ってしまうという」 Ｃｌ．４１－Ｃｌ．４６ 「ほかの人も同じ」（「つい」意識しないで出てしまい関係を悪くする言葉）⇒ 「自分は正しい、誰でもそうでしょう」（超自我の強さと攻撃衝動の葛藤、合理づけ防衛をしながら）

Ｔｈ．４９ 「厳しくて人に怖がられたり、嫌われたりと？」 Ｃｌ．４９ 「そうですね。親との関係がこじれたのも・・・」 （と向き合う） Ｃｌ．５０ー５２ 「私がきついので」と親との葛藤のを語りだす （両親に受け入れられないことへの怒りを語りながら退行 Ｃｌ．５５－５９ 自分の攻撃性⇔受け入れられない疎外感 葛藤 ➡ かかわりを回避 Ｔｈ．６０ 「あきらめたら寂しいんじゃないかしら」（情緒をとりあげる） Ｃｌ．６０ 「寂しいですね。・・・考えても良いことがない、つらいばかり。振り返るのは嫌なんです」（と、問題を回避、Ｔｈ．に対しては自己主張）

Ｔｈ．６２ 人に厳しいという思い方 → 目つきが鋭くなる恐れ と症状とつなげて解釈 Ｃｌ．６２ 、６３ 「そうですね、そうなのかな どうしたらいいでしょうか 」「昔のこと考えない道はないんでしょうか？」 （と、再度、回避願望） この後、Ｔｈ．との攻防戦が続き Ｃｌ．７４ 「涙が出たので驚きました」（普段の自分とここでの自分の違いに目を向ける。） Ｃｌ．７９ 「何回か通ってきめてもよいですか？」（向き合いたくないー向き合うしかないのか という葛藤の妥協形成） Ｔｈ．８１ 受け入れる

力動的理解 「 家族との関係が職場の対人関係でも再現 怒りを感じる他者との関係を回避するという妥協形成 をしながらも、孤立する不安感が増大 両親との葛藤も刺激されて ➡ 症状形成 症状の意味：視線恐怖は他者の視線恐怖でなく、自分の視線が他者を傷つける不安 他者への攻撃衝動が顕在化することへの恐怖 相手への不満・怒りの視線（言葉）がコントロールしきれず 出てしまう恐怖

それは相手に悪い　⇔　でも私は正しい　⇔　嫌われるかも ⇔　嫌われたくない　⇔　主張すると孤立するかもしれない 　親とのことは考えないで済ませたいが、症状は苦しい、 　身動きが取れない状態で受診 Ｔｈ．６２－８１の介入にＣｌ．は「昔のことを考えないといけ いんでしょうか」と抵抗感をもちながら、「涙が出た」ここで の体験を振り返り、数回の面接を受けることで妥協！！