病歴 ー多々益々辨ず？ー 多々益々辨ずなら

どちらをやればいいの？ 詳細な病歴 要点を突いた病歴 あなた：イケダ先生はどうやっているんですか イケダ：使い分けている あなた：どうやって使い分けているんです イケダ：患者さんを診ながら臨機応変 あなた：つまり，行き当たりばったりってことですね イケダ：そういう表現の仕方もある

OPQRST：茶道のお作法？ 確かに系統的な病歴聴取法かもしれない でも，全ての項目が常に必要なのだろうか？ 全ての項目が常に等しく重要なのだろうか？ 重要性が異なるのなら，それを踏まえて問診の掘り下げ方向も決まってくるのではないだろうか？ 指導医が実際にはOPQRSTを使っていないのは さぼっているのではなく，それなりの理由があるのではないだろうか？ おそらく，OPQRSTは，初学者の教育，ベテランの復習にはいいのかもしれない．しかし，実際に現場では表立って使っていないことも事実である．学生から研修医になって，現場に出て戸惑うのはまさにここだろう．つまり教室ではOPQRSTを習ってきたのに，外来ではそれが全く行なわれていないように見えることである．なぜなのか，誰も納得のできる説明してくれない．そこを説明するのが“負けない診断”である．現場では，OPQRSTのような系統的な鑑別診断法は，漏れをなくす（頭に浮かんでこないものを思い浮かばせる）道具として用いるが，常に前に出てくるというわけではない．診断の時も，はじめからこれを使うのではない．始めは診断リスクの低減を主目的に負けない診断を前面に押し立て，それで型がつけばそれでよし，それで埒が開かなかった時に，初めてOPQRSTを使うのである．だから決して茶道のお作法というわけではないのだが，実際の診療現場を見ると，そう見えてしまう．

仮説演繹法 系統的に鑑別診断を挙げる 部位（解剖・臓器）別：頭皮，筋肉，血管，頭蓋骨，髄膜，髄液，脳実質 病態別：VINDICATE: Vascular, Inflammatory, Neoplasm, Degenerative, Intoxication, Congenital, Autoimmune/Allergy, Trauma, Endocrine 確かに全例，こんなことはやっていられない．しかし，嫌な予感がする症例，お告げを感じる症例，問診でも見当がつけにくい症例では，鑑別診断の漏れをなくすために，こういう方法が役に立つ．経験に依存してはならない．進歩が止まる．NEJMのMGH case recordに出てくる一流の臨床医の鑑別診断も，この仮説演繹法に則っている．ましてやあなたのような藪医者は仮説演繹法のお世話にならなくてはならない． この症例で考慮すべき疾患を○つあげてみよう いくつ挙げられる？いくつでも挙げられる？

仮説演繹法：茶道のお作法？ 確かに系統的な鑑別診断法かもしれない でも，全ての項目が常に必要なのだろうか？ 全ての項目が常に等しく重要なのだろうか？ 重要性が異なるのなら，それを踏まえて鑑別の掘り下げ方向も決まってくるのではないだろうか？ 指導医が実際には仮説演繹法を使っていないのは さぼっているのではなく，それなりの理由があるのではないだろうか？ おそらく，仮説演繹法は，初学者の教育，ベテランの復習にはいいのかもしれない．しかし，実際に現場では表立って使っていないことも事実である．学生から研修医になって，現場に出て戸惑うのはまさにここだろう．つまり教室では仮説演繹法を習ってきたのに，外来ではそれが全く行なわれていないように見えることである．なぜなのか，誰も納得のできる説明してくれない．そこを説明するのが“負けない診断”である．現場では，仮説演繹法のような系統的な鑑別診断法は，漏れをなくす（頭に浮かんでこないものを思い浮かばせる）道具として用いるが，常に前に出てくるというわけではない．診断の時も，はじめからこれを使うのではない．始めは診断リスクの低減を主目的に負けない診断を前面に押し立て，それで型がつけばそれでよし，それで埒が開かなかった時に，初めて仮説演繹法を使うのである．だから決して茶道のお作法というわけではないのだが，実際の診療現場を見ると，そう見えてしまう．

考慮すべき疾患って？ どうやって決めるの？ 可能性の高い疾患？ 可能性は低くても，見逃せない疾患？ 緊急性のある疾患？ 治療法のある疾患？ 自分が興味を持っている疾患？ 先日学会で聴いた疾患？ 我々は常に優先順位を意識して鑑別診断を上げるが，その優先順位を決める時，あなたは何を基準にしているだろうか？それはひとりよがりではないだろうか？

あなた：どちらをやればいいんですか？ イケダ：使い分けるんだ あなた：どうやって？どういう患者さんが，どういう時に・・・ 詳細な病歴聴取 Systematic Review 系統的な鑑別診断 要点を突いた病歴聴取 Focused Physical Exam 診断の絞込み イケダ：使い分けるんだ あなた：どうやって？どういう患者さんが，どういう時に・・・ イケダ：うん，大切な問題だね．あっ，外来に呼ばれたからまた後で・・・

どうすればいいのか、誰も教えてくれない ↓ 診断リスクという面から考えてみよう “診断”とは何ぞや？ どうすればいいのか、誰も教えてくれない ↓ 診断リスクという面から考えてみよう

“負けない診断”という概念

外来：患者さんとの対局

“勝つ”のか“負けない”のか？ 「雙六の上手といひし人に、その術を問ひ侍りしかば、「勝たんと打つべからず、負けじと打つべきなり。いづれの手か疾く負けぬべきと案じて、その手をつかはずして、一目なりとも遲く負くべき手につくべし」と言ふ。」 　（徒然草　第百十段）

負けない診断 診断リスクの低減という発想 地雷はどこに埋まっているのか？

勝つ診断 負けない診断 安い手でも上がる 当てることが大切 注目する点 高有病率 検査のavailability 検査の感度 病歴・診察の比重低 振り込まない 重大な見逃しを防ぐ 注目する点 予後・緊急性 介入と予後の関係 検査の特異度 病歴・診察の比重高

診断リスク低減とは？ 外来初診で主訴が頭痛だった場合 偏頭痛 筋収縮性頭痛 脳腫瘍 くも膜下出血 髄膜炎 くも膜下出血 髄膜炎 緑内障 側頭動脈炎 脳静脈洞血栓症 どちらが診断リスクが低いか？

負けない診断が目指すもの 診断リスクの低減 効率の良い診断アルゴリズム エビデンスの構築 教育に生かす 医師・患者両方の利益 診断にかかる時間 検査 コスト エビデンスの構築 教育に生かす

負けない診断のイメージ 脆弱性の予想される部位を補強する

診断リスクとは何か？ 診断リスクはどこにある？ 診断リスク発生源？ 患者，医療者，その間，そして病気

診断リスクの多様性 医療者側要因 患者の持っている疾病 患者と医療者の相互作用から生まれる感情・行動 生物学的要因（睡眠，疲労，視力，記銘力・・） 社会的要因（教育・訓練歴，検査設備・・・・） 患者の持っている疾病 患者と医療者の相互作用から生まれる感情・行動 従来は医療者側の方ばかり考えていた．患者は，持っている病気のリスク評価ばかりが注目されて，患者，

医療者・施設側のリスク 技術・知識の水準 環境 ハードな環境 ソフトな環境 労働時間，職場の雰囲気

診断リスクの多様性 医療者側要因 患者の持っている疾病 患者と医療者の相互作用から生まれる感情・行動 生物学的要因（睡眠，疲労，視力，記銘力・・） 社会的要因（教育・訓練歴，検査設備・・・・） 患者の持っている疾病 患者と医療者の相互作用から生まれる感情・行動 従来は医療者側の方ばかり考えていた．患者は，持っている病気のリスク評価ばかりが注目されて，患者と医師の相互作用など見向きもされなかった．しかし，実際には，これは非常に重要で面白い問題である．

診断リスクの高い疾患の条件 プロセス面でのリスク：誤診しやすい アウトカム面でのリスク：結果が重篤 表現型が軽症疾患と類似 気軽に検査に走りやすい アウトカム面でのリスク：結果が重篤 急速に進行する 予後が重篤 迅速な介入で予後が改善する

誤診を惹起しやすい具体例 意識障害の時の脳梗塞 表現型が同じで原因が異なる 有病率が高い 手軽に検査ができる（CT) 頭痛：くも膜下出血と髄膜炎 貧血：鉄欠乏性貧血と結腸癌

主訴・症候と診断の“距離” 心窩部痛 頭痛 トランスアミナーゼ上昇 近い：消化性潰瘍 遠い：糖尿病性ケトアシドーシス，急性心筋梗塞 近い：くも膜下出血，髄膜炎 遠い：高炭酸ガス血症 トランスアミナーゼ上昇 近い：肝機能障害 遠い：甲状腺機能低下症

距離を意識した診断リスク低減 行き過ぎるとシマウマ探しになる 遠近の意識 遠いものからまず片付ける（除外） 遠いものを引き出しの目立つところに 行き過ぎるとシマウマ探しになる

診断リスクの多様性 医療者側要因 患者の持っている疾病 患者と医療者の相互作用から生まれる感情・行動 生物学的要因（睡眠，疲労，視力，記銘力・・） 社会的要因（教育・訓練歴，検査設備・・・・） 患者の持っている疾病 患者と医療者の相互作用から生まれる感情・行動 従来は医療者側の方ばかり考えていた．患者は，持っている病気のリスク評価ばかりが注目されて，患者と医師の相互作用など見向きもされなかった．しかし，実際には，これは非常に重要で面白い問題である．

診断リスクの高い患者 高齢者 痴呆 精神疾患 薬物依存 酔っ払い 不定愁訴 おなじみさん アウトロー 他科・他院 一見軽症例